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天堂里的幼儿园-----痛失爱子方一栋
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浙江大学司法鉴定中心鉴定书

石秋念、陈俭

  浙江大学司法鉴定中心司法鉴定书
  
            浙江大学司法鉴定中心病鉴字(2004)第2号
  委托单位:浙江五联律师事务所
  委托日期:2004年4月27日 
  委托事项:查明方一栋死亡原因
  委托对象:方一栋,男,2岁
  送检材料:1、调查笔录7份;2、方红军及周月珍陈述案情经过5页;3、证人证言6份;4、儿童健康检查证复印件5页;5、儿童健康档案6页;6、余姚市第二人民医院门诊病历6页;7、宁波市公安局鉴定书3份;8、湖北同济法医学司法鉴定中心法医病理学检验鉴定书1份;9、尸体照片光盘2张。
  鉴定日期:2004年4月29日
   鉴定地点:尸体检验在浙江省余姚市殡仪馆,脏器检查在浙江省宁波市公安局,病理检查在浙江大学司法鉴定中心
  在场人员:唐纪定,许卫平,龚群,徐玉泉
  一、案情摘要
  2004年2月20日上午9时许,方一栋被外公外婆送去余姚市工业幼儿园。中午12时51分,家长被电话告知方一栋在余姚市第二人民医院抢救。根据当时抢救的医生林波叙述及病历记载,方一栋被送至医院时己无任何反应,瞳孔散大固定,颈动脉无搏动,胸部无心跳,听诊器听无心跳也无呼吸音。当时立即进行抢救,历时40分钟未见效果。后又被至余姚市第一人民医院抢救,未成功。2004年2月22日,尸体在余姚市殡仪馆由宁波公安局法医解剖检验,鉴定死亡原因是:非化脓性间质性肺炎致急性呼吸衰竭死亡。后家属通过浙江省五联律师事务所,委托湖北同济法医学司法鉴定中心对方一栋死亡纠纷案进行复核检验,得出以下结论:方一栋主要因头部受钝力外伤导致脑干(桥脑)多发性挫伤出血,生命中枢急性抑制而发生急骤死亡。
  由于两份报告对方一栋的死因存在明显矛盾,因此家属通过浙江省五
  联律师事务所,委托浙江大学司法鉴定中心对本案重新进行病理学检查,查明方一栋死因。
   二、检验过程
   (一)原尸体检验记录(主要根据宁波市公安局尸体检查报告、湖北同济法医学司法鉴定中心法医病理室鉴定书及有关照片):
  方一栋尸体主要改变如下
  1、额部正中(发际处)有一2.1X 2c m皮下出血斑,右颧部也有一1.5X1.5cm 皮下出血斑(图1,2),二者表面皮肤尚完整光滑,呈隐约淡蓝
  色,但额部出血班左上缘有一条状擦伤,切开皮肤见额部出血斑出血深达帽状腱膜,右颧部者深达颧骨表面,出血处均呈暗红色。(图3),颅骨未查见骨折。
  2、脑 重1295克,锯开颅骨后,见硬脑膜紧张饱满(图4),切开硬脑膜见脑体积明显增大,从原位观察,见全脑实质高凸于颅腔底座上(图5),脑表面血管普遍明显扩张,脑回明显变平,脑沟变浅。但未见脑膜(蛛网膜、硬脑膜外或硬脑膜下)出血、脑挫伤或脑血肿等局部损伤。
  湖北同济法医学司法鉴定中心(以下简称同济)病理检验发现,脑膜和脑明显淤血,轻度水肿,脑干多发性点条状出血,大脑浅表皮层轻度小点状出血和蛛网膜下小点状出血等。
  3、肺:外规呈暗红色,淤血水肿状,尤以两肺背侧为甚。宁波市公安局病理学检查发现主要为非化脓性间质性肺炎及各种非化脓性肺泡炎,同济病理切片仅发观肺组织弥漫性充血、淤血和灶性水肿等一般急死尸体肺中常见的非特异性改变。宁波市公安局尸检报告发现右侧胸腔有少量淡红色液体。
  (二)本中心对尸体及内脏复查
  2004年4月29早上午,我们赴余姚市殡仪馆复查方一栋遗体,见面部
  皮肤略干燥,局部出现霉斑,额部及右颧部损伤已模糊不清。剪开头皮缝线见原二处皮下出血斑红色已基本消褪, 接着赴宁波市,于当日下午3时在宁波市公安局法医室检查浸泡在福尔马林液中的方一栋内脏,因内脏已先后被上述几家鉴定机构多次取材,多数脏器被切成碎块,无法恢复本来面貌。
   脑:从已切成多片的脑组织来看,仍可见脑膜血管扩张充血,脑回变平,脑沟变浅,同时并见脑实质切面略显凹凸不平,大小脑及脑干多处取材,切片镜检,见部分地区见白质疏松呈海绵状(图6),局部地区见脑实质血管明显扩张充血(图7,8),有的周围可见红细胞渗出(图9),脑实质内可见神经细胞肿胀,周围空隙加大,偶见脑实质局部有少量散在的红细胞浸润,脑膜扩张充血(图10),未见脑挫伤灶。
   肺:呈深褐色,已切成多块,选取较大块的组织取材,镜捡:部分地 区肺泡腔内可见水肿液,少数红细胞及少量脱落的肺泡上皮细胞(图11),有处见肺泡间隔轻度增厚,肺泡壁毛细血管扩大充血,局部可见少量淋巴细胞浸润(图12)。支气管及细支气管粘膜部分脱落,局部管壁可见淋巴细胞浸润(图13):复查宁波市安局的肺组织切片,镜检结果与上述改变基本相似。
   心: 60克。大小一般,各房室无扩大,结构无异常。镜检:心维纤细;排列整齐,间质无异常。
    肝:被切成4块,拼接后大小约为16x 6x 5cm ,外观呈灰白色,表面光滑。镜检:肝小叶结构尚在,汇管区来见明显淋巴细胞浸润。肝索略有狭窄,肝窦部分扩张。
  脾:重40克,大小为7.5x4.5x2cm ,被切成数块。暗红色,表面光滑,切面明显淤血。镜捡:脾窦轻度扩张,窦腔内可见少量中性粒细胞,脾小结可见反应性增生。
  肾:两个肾脏共重80g,大小分别为6.5x 4.5x2.5cm和6.5x 4x3.5cm。灰白色,皮髓质分界清楚,镜检;肾小管上皮细胞轻度浊肿,间质充血。
  肠道:肠襻未见粘连。镜检:肠粘膜基本自容。
   胰腺:部分胰腺组织,灰自色,分叶状。镜检:自溶。
  三、法医病理学诊断
  1、急性双侧脑肿胀(外伤后急性脑肿胀)伴脑永肿;额部及右颧部伤;
   2、支气管粘膜淋巴细胞增多,肺间质内少量淋巴细胞浸润;
   3、其余内脏(心、肝、脾、肾、胰,肠等)未见明显异常。
   四、分析说明
  1、根据宁波市公安局对方一栋部分肝脏及胃内容物常规毒化检验结果未检见常见毒物;该局尸检记录也未见有关机械性窒息、电击、高温等改变的记载,故可排除由于上述原因所致的死亡。
  2、头面部两处皮下出血斑(挫伤)的形态特点和出血颜色等均相似,二者均为新鲜出血,且位置相距甚近,故不排除这两处损伤系由于一次外力打击形成的可能性。由此推断方一栋头面部的两处挫伤系由于受到表面较平坦而光滑钝性物体打击;或头面部撞击到该物体上而形成,对于一个26个月的男孩来说,坠落成伤的可能性不能排除。
   3、尸体解剖发现,方一栋脑明显肿胀,重量达1295克(正常1-2岁儿童脑重977克)。脑表面血管普遍扩张充血,脑回变平,脑沟变浅,切面凹凸不平。组织学检查见脑膜及脑实质血管明显扩张充血,有处血管周围出血。部分地区见白质疏松,略呈海绵状结构等改变。根据上述病理改变,结合其死亡迅速以及头面部皮肤有两个挫伤灶等情节说明,方一栋死亡前存在急性双侧性脑肿胀(外伤后急性脑肿胀、)的严重改变,这是由于头面部受到外力作用后全脑血管发生麻痹性充血所致。急性脑肿胀发生后颅内压增高,当颅内压超过脑内动脉压时,脑血液循环可停止而导致脑死亡。根据文献记载,急性双侧性脑肿胀系一种弥漫性脑损伤(脑挫伤,硬 脑膜出血、脑血肿等属于局部性脑损伤),可发生于各种年龄的人,但以青少年及儿童为多见。曾常见于车祸、坠落等情况下(李明伟报道,10 例外伤后脑肿胀中,9例为跌伤)。一般于外伤后数小时出观急性脑肿胀的临床表现,但也有外伤后15-30分钟即出现症状的。急性脑肿胀的发生机理多数学者认为系外力作用后脑血管急性麻痹扩张所致,故与脑水肿(此乃由于脑细胞或间质水肿所致,而非血管扩张)不同。但二者相关,即前者可发展为后者。急性脑肿胀预后不良,死亡率为48.15%-87%,鉴定人之一曾遇到两例,一例为脑肿胀;另一例脑肿胀已发展为脑水肿。前者很快死亡;后者面部外伤后2小时出现嗜睡,6小时后发生恶心呕吐,7小时后死亡。
  4、根据鉴定人对方一栋肺进行组织学切片检查并复核宁波市公安局提供的肺切片发现,方一栋肺间质内有少量淋巳细胞浸润,但尚不足以诊断为间质性肺炎。
  五,结论
  方一栋(男,26个月)由于头面部受到钝性外力作用,导致急性双侧性脑肿胀(外伤后急性脑肿胀),颅内压增高,脑血液循环严重障碍,生命中枢功能衰竭而死亡。
  
  
                  鉴定人:  石 秋 念(签名)
                        陈   俭(签名)
                  浙江大学司法鉴定中心(盖章)
                        2004年5月27日
  
  
  
  
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