2．20方一栋案质证提纲 　　一、关于鉴定资格与接受委托程序 　　]、简介同济法医学鉴定历史　是全国法医学教学、科研与司法技术鉴定的著名基地之一；自1957年以来一直是全省乃至全国许多省市的法医学司法技术鉴定中心，根据《刑事诉讼法》、《民事诉讼法》的规定，受理了公检法机关与其他单位委托的大量法医学技术鉴定或复核鉴定，尤其是法医学尸体检验鉴定。《湖北同济法医学司法鉴定中心》于2001年9月7日被湖北省司法厅正式批准成立和发证(许可证号4201005)，成为面向社会服务的司法技术鉴定机构，3年来已接受各类司法技术鉴定近万起，其中法医病理鉴定案例约1500例。 　　　2、本鉴定人是经湖北省司法厅按规定考试、审查，持有司法鉴定人执业证（证号420004317)的、该司法鉴定中心的法医病理教授、博士生导师(出示教授、国务院特殊津贴获得者证书、司法鉴定人执业证、武汉市医疗事故鉴定专家库成员聘书等证明)。从事法医学鉴定、教学和科研40年，每年进行或指导尸体解剖鉴定约100例。(简述司法鉴定工作简历) 　　3、我们历来接受委托鉴定的单位，除了大多是公检法机关、卫生单位外，也接受律师事务所、其他单位、甚至个人的委托。因为我们鉴定工作的目的是为刑事侦察提供线索，为司法审判和民事调解提供证据，最终为司法公正服务。这符合《司法鉴定程序通则(试行)》第十四条的规定：“在诉讼案件中，在当事人负有举证责任的情况下，司法鉴定机构也可以接受当事人的司法鉴定委托。当事人委托司法鉴定时一般通过律师事务所进行。”正是按照这规定，接受浙江五联律师事务所的司法鉴定委托。 　　本人与方一栋家素不相识，没有任何关系。他们委托浙江五联律师事务所徐玉泉律师作为民事赔偿诉讼的代理人，徐参加过2002年8月我主办的全国医疗纠纷法医学鉴定继续教育研讨班而与我结识。2004年4月由徐律师征求我意见后，才由浙江五联律师事务所办理司法鉴定的委托。我出于一个法医维护社会公正、为司法机关提供科学证据的职责与责任心接受的委托。而且事先对律师和方家强调，我的法医学司法鉴定只能保证遵守法医职业道德，做到认真负责、实事求是、公平、公正，保护当事双方的合法权益，不能保证最后的鉴定结论就能符合委托人的要求。并且要求当事人实事求是地提供情况，不能弄虚作假。在得到确认后我才接受委托，开始我的鉴定工作。 　　综上所述，本人和所在单位完全具有司法鉴定的资格、能力；对本案鉴定接受委托的过程和程序合法。 　　 二、鉴定过程简述 　　1、4月10日下午和晚上：听取方家简述发案和鉴定的基本情况和提出诉讼的根据(公安机关的法医尸检鉴定书、尸体照片)。 　　2、4月10日晚上在宁波大学医院院复核原病理切片(肺15、大脑和脑干各1、心2、肝1、肾2、脾1、胰1、胸腺2、肾上腺2)，否定了“非化脓性间质性肺炎”的原病理诊断，见到脑干切片上有一可疑出血点。 　　3、4月11日上午在余姚市殡仪馆复查方一栋的尸体：验证了死者额部与右颧部的挫伤，确实存在；并且为死前不久新鲜形成的生前伤；损伤有相当程度，深达帽状腱膜；认定CT所见的额骨不连处，并非骨折，而是一条血管沟。提取损伤组织固定备检。 　　中午调查余姚市第二医院门诊急诊科医生，证实2月20日中午小孩送去时检查已经死亡，额部和右颧部可见损伤，怀疑是颅脑外伤：经抢救无效后，又曾送余姚市第一医院作过胸部电除颤(因此胸部皮肤留下电除颤印痕)；为了证实有无颅脑外伤，所以做了头部CT扫描。 　　4、4月12日上午听取了宁波市公安局法医介绍尸检(包括尸检照片)和鉴定过程；确认死者面部2处伤，最初尸检时就有：在宁波市与余姚市公安局法医陪同下，复查了他们所保存的死者主要内脏标本，当时见脑干原仅作一纵行切开，后按照我们常规对脑干各部作多处水平切开检查，当时即见桥脑有多发性点条状可疑出血斑；提取了主要脏器(脑各部16、双肺5、心、肝、肾、脾、胃肠)小块组织块以备重新切片复查，并按照司法提取证据的要求，作了取证笔录，有在场见证的3名法医签名作证；经两级公安机关有关领导同意下午与两级公安法医一路到出事幼儿园准备了解现场情况和调查当事人，被拒绝；晚上调查上幼儿园途中所遇知情群众，证实当时见方一栋头面上没有外伤，也无疾病征象。． 　　在与市公安局法医交换意见时，指出：①他们的尸检是认真、仔细的；②由于病理诊断医生乏法医尸检病理诊断的理论与经验，将迅速死亡者常见的肺部非特异性变化错误诊断为“肺炎”，影响了鉴定结论，并举例加以说明；③建议将原病理切片送浙江大学司法鉴定中心专家复查，或请他们复查尸体与切片。 　　5、回校后对所提取的小块组织再次肉眼观察，病理切片检验，作出了鉴定报告。在寄送委托机构的同时，也向宁波市公安局技术大队发了一份鉴定书复印件与相关照片，意在沟通。并再次建议他们请有关专家复查原病理切片与鉴定。 　　 三、鉴定所依据的事实或者材料’ 　　l、我自己亲自在宁波市公安局技术大队复查取材及所做的病理切片； 　　2、我自己亲自在余姚市殡仪馆复查方一栋尸体所见； 　　3、复阅原病理切片的结果； 　　4、宁波市公安局技术大队尸检鉴定书与尸体照片； 　　5、我自己亲自在余姚市对知情人所做的调查结果； 　　6、方家提交的尸体照片、方一栋死前不久(2月16日)所做的入幼儿园前的身体检查报告、出生后历来的健康证明材料等。， 　　可以看出，本鉴定所依据的材料和事实，除了被告方拒绝配合外，力所能及地尽可能做到了全面、仔细、认真、负责。我敢对上述材料和事实来源的真实性承担责任。 　　 三、关于鉴定的分析说明部分， 　　1、关于脑干挫伤死亡的鉴定 　　(1) 在宁波市公安局技术大队和回校后的肉眼观察，都可见死者脑干的桥脑部有多发性点灶性出血；我们所做的桥脑病理切片、原脑干病理切片和浙江大学所做的脑干切片上，都可以观察到脑干的出血性病变；而且被事后复查的北京病理专家所验证和确认。而且大脑皮质的点状出血和蛛网膜下腔轻度出血，可印证脑外伤。 　　(2) 死者额部和右颧部的挫伤颜色淡青紫色，没有黄或绿色改变，切片上没有炎性细胞浸润和含铁血黄素颗料沉着，说明为新鲜形成，不是陈旧性；根据调查方家邻居(都与死者近距离接触，交谈)，他们一致肯定2月20日上幼儿园时，小孩头部无伤、无疾病征象，与平时一样；结合方家全家疼爱小孩情况，如小孩头部在家受伤，必然及时就医治疗，不会放任不管；就医治疗必然会留下至少伤处皮肤涂药痕迹，但没有；而且，据说公安人员调查了不大的余姚市区为数并不多的医院和诊所，未能找到方一栋就医证据。从而综合判断：①死者头部处伤应该是在2月20日8：00左右上幼儿园以后形成；②其死前不久有头部外伤史。 　　(3) 根据幼儿园领导和老师并没有按照一般正常习惯和职责要求那样，在小孩上幼儿园期间如发现有疾病征象、特别是头部外伤等与平时不同的异样表现时，通知家长，询问原因或者就医检查治疗。而是在12：51才突然电话通知当时正在上班的死者母亲，告之“方一栋在幼儿园摔了一跤，正在医院急救室”。因此，充分说明小孩死前并无明显有病有伤的异常表现，死亡发生突然而十分迅速，此符合脑干损伤死亡的特点。 　　(4) 正上幼儿园、年仅2岁多的方一栋，如此急骤与突然死亡，而且死前并无明显有病有伤的异常表现，在排除了意外电击、剧毒毒物中毒可能以后，以法医观点，只能想到颅脑外伤(尤其脑干损伤)或心脑严重疾病死亡可能。 　　(5) 根据法医病理的理论和实践经验，致死性颅脑外伤(尤其是脑干损伤)，其头部外表的损伤可以不严重、甚至不明显，或者检查不出外伤征象，就连经验丰富的法医在颅脑解剖后仅凭肉眼观察，或遗漏对脑干的仔细检查，也可能看不出明显的形态学改变；而只要能在显微镜下观察到脑干的出血病变(有人甚至认为仅有明显水肿)，案情又符合脑干死亡特点，就能鉴定为脑干损伤死亡。 　　举出相应文献复印件和案例鉴定书加以证明。 　　2、关于“非化脓性间质性肺炎”的诊断 　　(1)、“非化脓性间质性肺炎”是一个早已摒弃不用的旧病理术语。通过复查原来所做的15张(远超过正常时的取材数)肺脏病理切片，以及我们提取的肺组织切片(5张)，总共20张肺脏切片，权能在切片上见到弥漫性肺间质内小静脉和毛细血管的充血、淤血，灶性肺泡内水肿，偶见点状出血；有的肺内小支气管腔内有少量血性水肿液，偶见小支气管腔内有脱落的支气管上皮细胞；有的较大的肺内支气管周围有较多的淋巴细胞浸润。． 　　(2)、上述这些所见，根本够不上“非化脓性间质性肺炎”的病理诊断标准。 　　(《病理学》病毒性肺炎的复印件)； 　　病理诊断时，不能仅根据在切片上所见到的几个肺泡的改变，就分别描述为“出 　　血性肺泡炎”、“脱屑性肺炎”、“浆液性肺泡炎”等。说明诊断医生病理描述与诊断不规范。北京资深权威病理专家复查，排除了“非化脓性间质性肺炎”的论断，无疑证明这一导致尸检鉴定结论错误的病理诊断是不能成立的。 　　这些所见(除支气管周围慢性炎症)，在法医病理尸检实践中，许多各种原因的(外伤、中毒、窒息、电击、疾病)迅速死亡者的肺脏上，都可能见到。为肺脏不具诊断意义的非特异性的改变。 　　(3)、致死性的“非化脓性间性肺炎”的病理变化应该更为严重，有肺泡内较多炎性渗出物，甚至坏死性支气管炎和支气管肺炎的病变。但是，在15+5张肺的切片上，却看不到上述严重病变。(《儿科学》间质性肺炎的复印件) 　　(4)、不符合“非化脓性间质性肺炎”的临床表现。严重的“非化脓性间质性肺炎”或病毒性肺炎可以引起小儿死亡，其死亡机制应该是重度感染中毒性休克或呼吸衰竭。死前必然出现发热、咳嗽、呼吸困难、憋气、紫绀等很容易被人发现的症状。即使少数病情特别严重者，可表现为猝死，一般也会有至少十几小时的病程，决不会出现像方一栋这样的事前不被人发觉或重视的迅即死亡。 　　(5)、此外，死后医院急诊室对小儿抽血所作的血常规检查报告：“白细胞总数为12500／mm3，淋巴细胞71．6％，”其与正常1—2岁小儿的11000—12000／mm3和淋巴细胞56％左右，无显著差别；尸检记录描述的“右侧胸腔少量淡红色液体”，对于死后冰冻2-3天后解冻的尸体来说很常见，其化验报告“红细胞计数2220000／mi，白细胞15700／ml”，如果换算成常用单位，则为2220／mm3和15.7mm3，就基本正常。因此，不能依此说成为胸腔内炎性渗出液，而作为并不存在的“非化脓性间质性肺炎”的诊断依据之一。 　　综合上述，“非化脓性间质性肺炎”的诊断不能成立，也不能作为死因诊断。至于后来有人在“会诊意见”中，将其加上“非典型”的限定词，也没有理论根据。所谓非典型，指病变和症状不典型，而这样的不典型说明病情不重，不会死亡。 　　四、关于“外伤性脑肿胀” 　　外伤性脑肿胀也是一种能够引起死亡的脑外伤，是临床医学常用的一个外伤性疾病来语。法医学界首先为石秋念教授所重视，本人认为与目前法医病理学和普通病理学上公认的弥散性轴索损伤(DIA)的病变特征基本相同，两者可能是同一种脑外伤性病变。据文献，外伤性脑肿胀的病因和发病机制尚不完全清楚，有人认为脑干损伤，致血管运动张力麻痹是其可能的机制之一。DIA典型的镜下病理变化包括白质弥漫性的轴索断裂与胼胝体、脑干的局灶性损伤(出血)两部分。也有人认为原发性脑干损伤可能是DIA的组成部分。因此本鉴定的脑干出血可能是外伤性脑肿胀或者叫弥散性轴索损伤的一个组成部分(浙江大学的脑干切片上也可见多发性点状出血)；或者说，脑于挫伤伴有脑的弥漫性肿胀。这只是需探讨的学术观点问题，两者没有本质和严格意义上的区别，都是能致死的脑外伤。本鉴定制作过程中，也想到过外伤性弥漫性脑肿胀和脑水肿的诊断，基于病理切片和死后CT片上死者的脑水肿不太严重，脑重量增加不显著，死亡过快和桥脑挫伤出血明显，因此采用了更能让人理解和信服的脑干挫伤的诊断。可以认为，脑干损伤与外伤性脑肿胀致死的鉴定结论没有本质上的区别。 　　五、关于致伤物和损伤方式的分析 　　1、致伤物为钝器，应该是毫无疑问的； 　　2、根据头部两处外伤的性状：①头部皮肤出血斑无明确的形态特征；②表面不伴有擦伤；③程度较重，达到帽状腱膜；④均位于头面部突出部位，再结合案情提示损伤的形成只可能是意外，不大可能是他杀、自杀、交通或工伤事故，再联系该幼儿园的现场环境，推断致伤物应该是接触面较大而平、比较光滑而硬的物件，显然不符合“会诊意见”中“条形、质软、较轻外力作用”的分析。 　　3、根据头部两处外伤的上述性状，还能推断上述头部的两处外伤为一次性形成；受伤时身体和头部处于运动状态。 　　以上对致伤物和损伤形成的分析，符合脑干损伤形成的特点。． 　　六、对中国法医学会法医鉴定委员会复核检验鉴定的看法 　　1、中国法医学会法医鉴定委员会直接隶属于中国法医学会、经民政部登记注册的合法的司法鉴定机构，有权根据需要对全国所有的司法鉴定复核鉴定。 　　2、由于该案已由浙江省公安厅、公安部、司法部司法鉴定中心的专家会诊提出会诊意见：宁波市公安局已通知方家公安机关已做出(病死)最终鉴定结论；被告幼儿园又拒绝死者家长复核鉴定的要求；中国人民解放军海军政治部保卫部作为死者父亲方红军的领导机关和纠纷的第三方，出于关心部队干部权益，求得事实真相，稳定部队的考虑，依法向中国法医学会法医鉴定委员会提出复核鉴定的委托，符合司法技术鉴定的委托程序，不存在个人关系或个人委托和偏向的问题。 　　3、中国法医学会法医鉴定委员会复核鉴定专家的组成包括在京部队领导机构与中国法医学会的法医学、普通病理学专家及有关领导，与当事双方没有任何干系。具备复核鉴定必须的技术能力、权威性和思想品德。自8月18日一23日他们在宁波、余姚、杭州先后调阅了此前所有的鉴定书、病理切片和有关调查等资料；复查了方一栋的尸体；听取了宁波市公安局、浙江大学和湖北同济法知学司法鉴定中心鉴定人的意见；最后又回京邀请了几位目前国内权威临床病理专家会诊几家的病理切片，作出“外伤性桥脑损伤死亡”的鉴定结论。应该认为他们的鉴定结论是合法、客观、科学与公正的，能够成为法庭裁判的司法证据。 　　4、我本人虽然按照他们的要求，于8月21日携带方一栋的病理切片、尸检照片和有关资料到宁波接受了他们的询问，绝对没有必要、也没有能力去影响和干扰他们的独立鉴定；而且，为了使他们的复核鉴定能更慎重、更具权威性，是我建议他们回京后再邀请在京的法医学和临床病理学的权威专家会诊后，再做出最后鉴定结论。同时表示，如有必要，我可以进京当面接受专家的质询。 　　最后，我与双方当事人、参与过鉴定的所有的法医没有任何的利害关系。我实事求是、客观公正地作出的这份鉴定，愿意为其承担责任。为的是使这起民事纠纷能早日公正合理的解决。事实上，说到底这只是一起由于疏忽引起的意外死亡事故。当事人和当事单位没有故意的本意。即使退一万步讲，幼儿园讲的一切都是事实，也难推脱掉未及时告知小孩家长，未及时发现与及时处理的责任。因为小孩是被其家长全权托付给幼儿园的，幼儿园对所有在园期间的小孩，除了负有教育责任以外，还应理所当然的承担起对他们人身健康与安全的保护责任。如发生意外，幼儿园自然应对意外事故承担负责，家长不应负任何责任。试想，难道深爱方一栋的父母、外公、外婆，会拿他的健康与生命于不顾，有病不就医，有伤不诊治，借此去讹诈别人吗?谁是谁非，责任在谁，对所有明事理的人、对所有公正的人来说，难道还不一清二楚吗? 　　最后，我表示愿意接受和欢迎法庭、双方当事人以及他们的代理人，对我的鉴定书进行质证。我抱着坚持真理、修正错误的态度，保证实事求是地给以回答。 　　 　　张益鹄 　　2004年10月22日于武汉 　　 　　附：[主要参考文献] 　　1、 姚青松，等．10例单纯性脑干损伤，中国法医学杂志，1992.5(1)：34 　　2、 刘敬业，等．原发性脑干损伤，中国神经精神疾病杂志，1986；12：354 　　3、李镜荣，原发性脑干损伤的临床诊断问题，中国神经精神疾病杂志，1988；14：359 　　4、高立达，脑干损伤，见：王忠诚主编神经外科学。武汉：湖北科学技术出版社，2000年，326-327 　　5、徐小虎，脑干损伤，见：张益鹄主编法医病理学理论与实践。武汉：湖北科学技术出版社，1996，84-87 　　6、张益鹄，脑干损伤，见：张益鹄主编面向2l世纪课程教材《法医学》。北京：科学出版社．2003，39-43 　　7、张益鹄，脑干损坏，见：张益鹄主编简明实用法医学。北京：人民军医出版社．1999，125—126 　　8、石秋念、石为，外伤性(弥漫性)脑肿胀和脑水肿。见：石秋念主编法医颅脑损伤学。杭州：浙江大学出版社，2001，98—104 　　9、周汉昭，病毒性肺炎。见：王慕逖主编《儿科学》第四版。北京卫生出版社。1999，253 　　10、武忠弼，病毒性肺炎。见：武忠弼主编《病理学》第三版。北京：人民卫生出版。1990，252—253

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