湖北同济法医学司法鉴定中心法医病理学检验鉴定书 　　同济法医病理（2004）F.049 　　 　　2004年4月5日，根据浙江五联律师事务所的委托，对浙江省余姚市工业幼儿园分园幼儿方一栋死亡纠纷案进行复核检验，现主要就其死因鉴定报告如下： 　　 一、案情摘要： 　　据鉴定人调查和有关资料综合：死者方一栋，男，2岁另2个月，2004 　　年2月10日被送到余姚市工业幼儿园分园就读。2月15日按规定在余姚市妇幼保健所做过入园前身体检查(包括化验检查)，未见疾病征象。2004年2月20日上午8时由其外祖父母陪同在街上小食店吃早点后，约9时许被送至幼儿园，上午幼儿园老师和保育员没有发现其有异常。中午12时51分其母突然接幼儿园电话，告之该幼儿“摔了一跤，正在医院急救室抢救”。其家人赶到医院，见其已无心跳、呼吸，瞳孔散大，大小便失禁死亡。因见其额部与右面部有青斑伤痕，额部出血斑左缘有一线状擦伤(见图1、2)；怀疑是幼儿园照顾不当引起，但幼儿园不认，双方因而发生纠纷。2天后，尸体经宁波市公安局法医解剖检验，上述额部出血达头皮帽状腱膜，且其上还有一帽状腱膜出血斑(见图3)，根据病理切片检查结果鉴定结论为“非化脓性间质性肺炎致急性呼吸衰竭死亡”。死者家长不服，要求复查检验；2004年4月11日-12日鉴定人会同浙江五联律师事物所律师亲赴余姚市和宁波市向死者家长和有关人员了解情况并调查部分知情人，收集相关资料，复检尸体，复查原病理切片及宁波市公安局法医保存的死者脑、心、肺、肝、肾，胃肠等器官，并提取相应脏器组织块重新切片检查。 　　二、法医病理学复查记录： 　　(一)2004年4月11日上午于余姚市殡仪馆复查冰冻保存的方一栋 　　尸体，见尸长88cm，发育营养良好。尸体己开始腐败，双眼凹陷，头面部皮肤色泽变深，表皮易剥脱(见图4)。发长2cm。仍可见前额稍偏左有一3cm x2.5cm乌青色的皮下出血斑，出血斑上缘在发际下，下缘在两眉上缘连线(见图5)，局部切开见变色区深达帽状腱膜(见图6、7);右颧部乌青的皮下出血斑色泽稍淡，大小2cmx2cm，局部切开见变色区深达颧骨(见图8)，该两处出血斑镜检见前额部变色斑处有较多细菌生长，真皮、皮下组织及血管内均已不能辨认出红细胞形态和出血征象；无炎性细胞浸润与含铁血黄素形成；尸表其他部位未见明显损伤。沿原缝合线剪开检查，见全部内脏已被堤驭；额骨右侧(相当于CT片上骨不连续处)有一条纵行的透亮血管沟，额骨及其他颅骨，肋骨等未见骨折；颈部肌肉未见明显出血斑，舌骨和喉头软骨无骨折。 　　4月12日上午在宁波市公安局由公安局法医陪同复查所固定保存方 　　一栋器官组织： 　　脑重l180g(原记录1295g)，已被冠状切开数个切面，肉眼观脑各部表面未见挫伤、出血等改变(见图9-11)；桥脑和延脑原仅做一纵行切开，做多个水平切开后观察，桥脑切面似有出血征象。脑各部取材16处(大脑10、小脑2、中脑1、桥脑2及延脑1)，镜检见大脑有轻度裂隙状冰晶形成，脑膜和脑实质内血管充血、淤血明显、轻度水肿，有处脑沟皮质浅表有少量出血，有处脑沟见可疑点状蛛网膜下轻度出血(见图12)；脑干亦淤血，桥脑实质内见多发性点条状出血(见图13-18)：小脑实质内血管充血、淤血明显，偶见小点状出血。 　　 心(大部)重60g，左右心室厚分别为1．1cm和0．2cm，未见先天性畸形和出血等病变，镜下见左右心室、室间隔和左心室乳头肌心肌无特殊，间质淤血。 　　双肺(大部)组织块重150g，外观呈暗红色，淤血水肿状，尤以双肺背侧明显(见图19、20)，各肺叶取材共5块做病理切片，镜下见肺各叶弥散性明显充血和淤血，灶性水肿，稀琉点状出血。有的肺小支气管腔内见少量血性液体，各肺叶肺泡腔内和肺泡间隔未见炎性细胞渗出或浸润(见图21-22)。 　　 肝(大部)重400g，肉眼观表面光滑，切面无异常，镜检见肝组织有轻度裂隙状冰晶形成，肝细胞内糖原丰富。 　　左右肾重80g，包膜易剥，表面光滑，镜检见皮质近段肾小管上皮胞轻度自溶改变，间质与髓质明显淤血。 　　脾组织块重30g，肉眼观无特殊。原切片镜检见淋巴组织发育良好，间质明显淤血． 　　 胃肠各部肉眼观未见出血等明显变化，胃肠腔内容物无特殊。镜下见胃，回肠和结肠各层无明显病变。颈部皮下，肌肉和舌骨、喉软骨无异常。 　　复阅送检原做病理切片：①肺(15张)：弥漫性充血、淤血、灶性水肿、偶见点状出血；小支气管腔内少量血性水肿液，偶见脱落的支气管上皮细胞；较大支气管周围较多淋巴细胞浸润；②大脑和脑干(各1张)：脑膜和脑实质血管充血、淤血，脑干可见一可疑点状出血；③心(2张)：间质明显充血、淤血，偶见轻度出血：④肝(1张)：无特殊；⑤肾(2张)：间质充血，淤血明显；⑥脾(1张)：无特殊；⑦胰(1张)：弥漫性死后自溶：⑤胸腺(2张)：间质明显充血，淤血，偶见轻度出血：⑨肾上腺(2)：间质明显充血、淤血。 　　三、病理诊断： 　　 1．急性颅脑外伤：脑膜和脑明显淤血、轻度水肿，脑干(桥脑)多发性点条状出血(挫伤)，大脑浅表皮质见轻度小点状出血和蛛网膜下小点状出血，小脑见点状出血；额部和右颧部挫伤； 　　2．双肺弥漫性充血、淤血，弥散性灶状水肿，点灶出血，小支气管腔内少量血性液体；肺泡腔内和肺泡间隔无炎性细胞渗出或浸润； 　　3．心、肾间质淤血； 　　4．脾、肝无明显病变： 　　5．额部和右侧颧部皮肤镜下死后改变。 　　四、分析说明： 　　1．根据上述脑的病理检查结果，见颅脑有急性外伤性改变，尤脑干(桥脑)挫伤，实质内多发性出血，结合尸检照片和尸体复查见头额部与右颧部皮肤有外伤性皮下出血，且较重，以及死者在幼儿园正常上学期间突然被发现迅速死亡等案情，而其他主要脏器未见致死性自然疾病和损伤的病变，综合分析认为方一栋符合头部外伤导致脑干多发性出血而急骤死亡的特点。推断其死亡机制为脑干生命中枢的急性抑制。 　　 2．根据脑干损伤死亡发生特快的特点，上述额部与右颧部皮肤挫伤出血的征象以及急诊医生证实送到医院时小孩已经死亡，综合分析上述头面部的皮肤损伤发生在死亡前不久，或者说死亡发生在上述头面部的皮肤挫伤之后不久。也就是说，方一栋头面部的皮肤损伤发生在2月20日幼儿园上学期间的12时30分左右。 　　3．尽管复检尸体所取死者额部与右颧部皮下出血斑处的组织，由于腐败未能在镜下检见明显出血征象，但是复查尸体肉眼观察与原尸检照片上均可见死者额部与右颧部皮下确实有明显皮下出血斑，且分别深至帽状腱膜和皮下脂肪层；除额部出血斑的左上缘可见一短条状的擦伤外，表面无明显擦痕，且出血斑无一定形态，根据上述损伤的性状特点，推断致伤物为接触面较大、较平的钝性物体，结合幼儿园当时环境分析，可能因该小孩头部与铺有塑胶地板的地面碰撞而形成上述头部颅脑损伤。 　　 4．从复查的双肺病理切片和复阅原有肺病理切片，均未检见文献上所载“非化脓性间质性肺炎”或“脱屑性肺炎”的典型病变，其所见弥漫性充血，淤血和灶性水肿等病变系一般急性死亡者常见的非特异性改变。经调查，该小孩死前在家和幼儿园期间并未见小儿肺炎常有的发热、咳嗽、呼吸障碍等临床症状与体征，其家长也未送他到医院或诊所就诊，原尸检时取血所做的血常规化验结果，与文献记载2岁小儿的白细胞总数和白细胞分类的正常值无显著差别；原尸体检验报告上“尸体检验项下记录腹腔和右侧胸腔内均可见“少量淡红色液体”；胸腔内的液体化验报告示“红细胞计数为2220000／ml。白细胞计数为15700／ml，换算成每立方毫米数，则红细胞仅有2220／mm3，白细胞15.7mm3。况且尸体解剖是死后2天做的，不能排除死后变化。显然不能依此判断为炎性积液(渗出液)。从而作为诊断肺炎的依据之一,结合该小儿是上幼儿园期间急骤死亡的案情，综合分析认为，原 “非化脓性间质性肺炎”的病理诊断无相应的确切的病理变化、化验检查和临床表现印证，因此能将其作为死因诊断缺乏令人信服的足够的病理变化和理论根据。 　　五、鉴定结论： 　　根据对死者方一栋主要脏器组织的病理复查与上述分析说明，结合复查有关资料与病理切片、调查部分知情人与现场情况，综合分析后认为，方一栋主要因头部受钝力外伤导致脑干（桥脑）多发性挫伤出血，生命中枢急性抑制而发生急骤死亡。 　　 　　　　　　　　　　　　　法医学鉴定人：　张　益　鹄 （教授） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈　新　山　（教授）　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 2004年4月20日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定专用章

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设置 修改 撤销 录入时间：2005/7/13 21:38:13