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中医药学在长期的医疗实践中,总结出一套诊断、治疗疾病的规律,即“辨证论治”。辨证就是辨别证候,应用整体恒动观,根据四诊八纲,全面分析病因、病位。辨别病象、疾病性质、风土气候、年龄性别、环境等等。对复杂的症状,进行综合分析,从而确定疾病的证候,比较全面地反映疾病的本质,谓之“辨证”;根据诊断确定治疗方法,谓之“论治”。所以辨证论治是中医诊断治疗的基本原则,是中医理论结合初中的精髓,是理、法、方、药动用于临床最终的目的,是中医学术基本特点。
“辨证”往往要结合“辨病”。同种疾病,由于个体矛盾特殊性的不同,病邪转化的不同,因而同一种疾病可以表现不同的证候,由于证候不同,治法有异,称为“同病异治”。相反,在不同疾病出现共同的证候,采取同样治法,即“异病同治”。下面以高血压病治疗而证之异治法不同,用白虎汤因证共同可以治疗不同之疾病,分述如下。 一、同病异治 高血压病乃西医病名,传统医学论治常以肝肾为主,旁及心脾肺。审证求因,据证施治,遣方用药,不拘一格,并借现代医学的血压检验,可作客观疗效之证。 经曰:“治病必求于本”,临床论治,贵在辨证,知常达变,临诊之际,必须广开思路,灵活应用。“虚则补之,实则泻之”的治则,如因阳气虚衰或气血两虚导致高血压者,则需用参、茸、耆、术补中益气之类方能取得满意效果,而不致犯“虚虚实实”之戒。兹概括十法,并举案例予以说明。 (一)滋肾柔肝法:适用于肝肾阴虚,肝阳上亢的高血压病,症见面色憔悴,两颧嫩红,头晕目眩,耳鸣,心悸不寐,腰膝酸软,舌红少苔,脉细或弦细。常用药物:桑椹、熟地、首乌,白芍、太子参、枸杞、玉竹、柏子仁、龟板。用桑椹滋肾柔肝,以其性味甘寒,专入肝肾二经,功能滋肝肾、熄虚风,对于肝肾阴虚所至之高血压尤为适用;惟其性和缓,用量须大,方能奏效,一般为15-30克。 例:李左,86岁,头晕目眩,心悸气喘,夜寐不安,纳呆口干,小便频数,大便干结,舌红少苔,脉弦细,血压230/115毫米汞柱。证属肝肾阴虚,心气不足,治宜滋肾柔肝,药用西洋参3克(另炖冲服),桑椹、钩藤(后下)、白芍、丹参、柏子仁各15克,枸杞、首乌、玉竹、麦冬各10克、龙骨、牡蛎(打碎先煎)各30克。随症化裁,服药一个月,诸症明显好转,血压180/90毫米汞柱。嘱服杞菊地黄丸,以善其后。 (二)育阴潜阳法:适应于阴虚阳亢,水不涵木之高血压病,症见头目眩晕,行走漂浮,手足(目闰)动拘急,烦燥不安,甚则半身不遂,口眼喎邪,舌颤质红,苔黄,脉弦。常用药物:桑寄生、怀牛膝、生地、鸡朎花、杜仲、钩藤、鳖甲、龙骨、牡蛎、磁石、石决明。桑寄生乃桑得金木之气生,寄生一本于桑,得其精英,而尤胜于桑,其补肝肾,通血脉之功效卓著,对于高血压病属肾阴亏损、虚阳上亢者尤为适宜,常为首选之品。 例:吴右,73岁。头痛眩晕,烦躁不寐,左侧肢麻,溲频余沥,舌质红,苔薄黄,脉弦有力。血压220/110毫米汞柱。证属阴亏阳亢,肝失所养,治宜滋阴涵木,平肝潜阳。药用桑寄生、生地、鸡朎花、白芍各15克,杜仲、钩藤、蒺藜、泽泻各15克,牡蛎(打碎先煎)、石决明各30克。服药六剂,血压降为200/89毫米汞柱,头痛眩晕,烦躁不寐均减,遂上方加沙参、鸡血藤各15克,调治半月,诸症缓解。 (三)平肝熄风法:适用于肝阳妄动,络道所扰之高血压病,症见头痛头胀,目眩,耳鸣,烦躁易怒,夜寐多梦,口苦咽干,手足麻木或(目闰)动。常用药物:水牛角、代赭石、钩藤、天麻、地龙干、全蝎、蜈蚣、僵蚕、珍珠母,用虫类药以平肝熄风,地龙清热平肝之力尤强,全蝎、蜈蚣则长于熄风解痉,对于肝阳妄动之高血压病,投之尤效,且能减轻肢体偏瘫之程度。 例:许左,67岁,素有高血压病史,近因家庭不睦,郁怒伤肝,导致肝阳妄动,头痛剧,神昏,烦躁不安,手足(目闰)动抽搐,口眼右斜,舌蹇语涩,二便失禁,舌红苔黄,脉弦浮大,血压240/140毫米汞柱。证属肝风内动,络道受阻,治宜平肝熄风,豁痰开窍。药用水牛角、代赭石各60克(先煎),桑寄生、地龙干、白芍、生地各15克,天麻、菖蒲、僵蚕、钩藤各10克。进药二剂,神志清楚,血压210/130毫米汞柱,余症同上,再予上方送服止痉散一包(全蝎1.5克、蜈蚣二条),又服十剂,血压170/102毫米汞柱,二便正常,继以滋阴潜阳,熄风通络而收效。 (四)清胃泻肝法:适用于肝胃火盛,上扰清窍之高血压病,症见头胀痛而眩,面红目赤,口苦且臭,食欲亢进,心烦,梦多,尿赤便秘,常用药物:石膏、知母、菊花、夏枯草、龙胆草、黄芩、连翘、玄参、栀子,这类高血病,用白虎汤加味,尤其对体壮者效如桴鼓,在应用白虎汤未必均见“四大症”,只要脾胃健运者,即可随证化裁,加减应用,方中石膏既能清肺胃之热,又有镇静安神之功。 例:赵左,43岁,头胀痛而眩,舌红苔黄厚,脉弦滑,血压180/110毫米汞柱。证属肝胃火盛,上扰清空,治宜平肝清胃,清热泻火。药用生石膏、牡蛎各30克,地龙干、夏枯草、连翘、菊花、钩藤、知母各10克,栀子、牛膝各12克。服药六剂,头面诸症均减,血压160/100毫米汞柱。于上方去连翘加玄参12克,再进六剂,诸症消失,血压降至正常范围。 (五)疏肝解郁法:适用于肝气郁结,气机阻滞,疏泄失司之高血压病,症见头目眩晕,胸闷不舒,胁胀痛,呃逆口干,易怒,纳少,大便秘或溏等。常用药物:柴胡、丹参、川芎、赤芍、玫瑰花、郁金、青陈皮、蒺藜、香附。解郁莫过于逍遥散,然对于肝郁化火者,常去辛温之当归,代之以川芎、丹参。 例:吴左,56岁,头胀痛而眩,胸闷胁痛,心悸,脉弦数。血压170/110毫米汞柱。证因肝气不舒,郁而化火,治宜疏肝解郁泻火。药用:柴胡、川芎、栀子、龙胆草各6克,丹皮、赤芍、玫瑰花各10克,地龙干、丹参各15克,珍珠母、牡蛎各30克(打碎先煎)。服药六剂。血压150/100毫米汞柱,诸症均减。再于上方去栀子、龙胆草,加钩藤12克,续服半个月,血压恢复正常。 (六)通阳祛瘀法:适用于胸阳不振,阴寒上乘,血行不畅,脉络痹阻之高血压病,症见头晕心悸,胸闷气短,胸痛彻背,舌质紫暗,苔白腻,脉弦涩或结代,常用药物:丹参、瓜蒌、薤白、桂枝、茜根、郁金、三七、桃仁、红花等。笔者自拟参七散(西洋参、三七、鸡内金等量焙干研末),长期服用,或配以汤剂。对于高血压病伴动脉硬化,高脂血症疗效尤著。 例:李右,53岁,胸闷心悸,夜寐烦躁,腰膝酸软,纳呆脘闷,舌淡紫,苔白腻,脉结代,血压190/112毫米汞柱,胆固醇260毫克,心电图提示心房纤颤,心肌供血不足。证因心脾之阳不振,阴寒之气上乘,气血运行不畅,经筋络脉失养。治宜益气通阳,活血化瘀,药用丹参、山楂各30克,郁金、茜根、桃仁、黄芪、赤芍、桂枝各10克,牛膝、桑寄生各12克,配服参七散3克(分二次)。连服半个月,血压降至正常,诸症明显好转,惟胆固醇,血脂仍偏高,常有胸闷不适感,嘱服参七散一个月,胸闷心悸消失。 (七)健脾渗湿法:适用于脾虚不运,痰湿内生,络脉为痰浊阻滞之高血压病,症见体弱虚胖,头重眩晕,腹胀纳呆,恶心,便溏,眼睑或下肢浮肿,舌胖边有齿痕,苔白腻或黄,脉弦滑。常用药物:带皮茯苓、白术、淮山、蚕沙、赤小豆、玉米须、车前子、泽泻。用玉米须,以其性味平甘,功能利水祛湿。现代药理研究证实,本品具有利尿,抗溶血,抗过敏,及解毒等作用。民间恒以之炖冰糖饮服,治疗高血压,水肿等病,对肾性高血压患者,尤为适用。惟其气味平淡,临证须用较大剂量,方能奏效,常用30-60克。 例:董右,62岁,高血压病史10年,近月来眼睑、下肢浮肿,头痛而重,目视昏花,胸闷气喘,动则尤甚,脘胀纳呆,小便短少,大便溏薄,日二、三次,舌淡体胖,苔滑,脉细弱,血压200/124毫米汞柱,胆固醇正常,尿检,蛋白(++),白细胞(+),此乃中土疲惫,湿浊不化,治宜健脾理气,渗淡化湿,药用玉米须60克,带皮茯苓、淮山、白术、党参、薏米、泽泻、车前子各15克,陈皮、佛手、牛膝各10克。连服二周,血压降至160/96毫米汞柱,尿检正常,诸证均减,嘱以玉米须100克,煎汤煮薏米,赤小豆、黑(禾鲁)豆各30克食用,以作善后之计。 (八)培元益气法:适用于元气虚衰,阴亏阳损之高血压病,症见头晕目眩,胸闷气喘,心悸健忘,腰膝酸软,少气懒言,手足麻木不温,舌淡苔白,脉细弱。常用药物:党参、黄芪、黄精、苁蓉、枸杞、当归、附子、肉桂。对此类高血压病患者,在补阴药中佐以肉桂有鼓动气血运行之功,配用附子则通利血脉尤佳。 例:王左,60岁,高血压病史近廿年,眩晕时作,头麻如虫爬之感,胸闷气喘,心悸健忘,手足麻痹,肢末欠温,夜尿频数,大便时干时溏,舌淡,脉沉细而弱。血压184/110毫米汞柱。证因素体阴亏,阴损及阳,升降失常、治宜填阴精,补元阳。药用党参、黄芪、丹参、白芍、牛膝各15克,当归、枸杞、附子各10克,桑寄生、牡蛎(打碎先煎)各30克,肉桂粉1.5克(分二次冲服)。药进六剂,血压170/100毫米汞柱,眩晕心悸等症均减,予上方去寄生,加苁蓉10克,再服半个月,血压降至正常。 (九)调摄冲任法:适用于肝肾亏损,冲任失调之高血压,症见眩晕耳鸣,心悸失眠,烦躁易怒,食欲不振,腰膝酸软,月经不调等。常用药物:肉苁蓉、女贞子、旱莲草、桑椹、首乌、阿胶、鹿角胶、菟丝子、杜仲、仙茅、仙灵脾、巴戟天、锁阳等。冲任不调之高血压,在妇女更年期更为常见之疾,方药中常以二至丸、二仙胶为基础以调理冲任,其中龟板胶以阿胶代之。 例:郑右,48岁,高血压年余,眩晕心悸三个月,伴烦躁易怒,失眠多梦,腰膝酸楚,停经半年,但近日复潮,量多色暗,纳呆体倦,白带稀多,舌淡苔白,脉细弱,血压180/120毫米汞柱。证属肝肾虚损,冲任不调,治宜补肝肾,调冲任。药用桑椹、女贞子、旱莲草、肉苁蓉各15克,当归、仙灵脾、鹿角胶、阿胶(二胶另包炖服)各10克,炙草6克。服药六剂,血压降至160/108毫米汞柱,诸症明显好转,予上方去苁蓉,加生地、泽泻各10克,续服十剂,以资巩固。 (十)通腑降浊法:适用于腑气不通,升降失常之高血压病,症见头胀晕,口苦口臭,脘腹不舒,纳食欠佳,小便短少,大便秘结,舌红苔白厚黄,脉弦大。常用药物:大黄、元明粉、火麻仁、郁李仁、草决明、枳实、生莱菔子、苦杏仁、桃仁等。腑气不通,湿浊痰饮留滞,升降失常,气血运行悖乱而致高血压,用通腑降浊法以釜底抽薪。用草决明以其性凉味甘苦,功专清肝明目,利水通便,且其性缓味酸,滋益肝肾,镇潜补阴,对于高血压之便秘,无论男妇体弱或年老者,均为佳品,恒以本品研末冲服,或入复方中煎服。 例:林左,46岁,二年前发现高血压病,当时血压160/110毫米汞柱,经服中西降压药,效果不著,症见头胀痛,口苦口干,梦寐纷纭,面感烘热,纳食亢进,大便秘结,三四日一行,小便黄,舌红苔黄腻,脉洪大,血压154/108毫米汞柱。此属肝胃火盛,腑气不通,治宜清肝泻火,通腑降浊。药用大黄6克(后下),枳实、生莱菔子各10克,元明粉3克(分二次冲服),川连、甘草各4克。服药二剂,腑气通,大便行,余证亦减,血压140/96毫米汞柱,嘱以草决明研末,开水冲服,每次15克,日二次,以善其后。 二、异病同治 “白虎汤”出自张仲景《伤寒论》,其主药石膏,临症配伍不同,治法各异,然清热养津作用则同。本品尚有降逆镇静之功,配知母滋阴降火,退虚热。《名医别录》谓石膏性大寒,后世医家多畏之。对“白虎汤”的应用过分拘谨于“大热、大渴、大汗出、脉洪大”四大证。其实,不必四大证具备,只要掌握里有蕴热,脾胃无虚寒者这个特点,多获良效。 如气分邪热久羁,每致阴液耗伤,而成邪实正虚之证。热邪不去,正气渐虚,阴津不复,邪难尽驱,高热一症,原因甚多,现举例如下: 病例一:杨右,14岁。于1977年8月间发现两下肢有大小不等突出于皮肤表面的红色斑疹,压之不退色,继而转为紫黑色。一周后两上肢也出现红色斑疹,高热(体温39℃—40℃)尿血,全身关节痛,于同年10月住院检查体温40℃,脉博100次/分,血压100/80mmHg,心肺肝脾无异常所现。血红蛋白9.6克%,白细胞4800,中性69,淋巴28,嗜酸3,血小板17.6万,诊为过敏性紫癜。经用抗生素,激素等治疗热退出院。其后每半个月左右发热,缠绵不愈达半年之久,于78年4月1日请余诊治。视患者形体虚胖,高热面红,精神疲惫,烦燥难眠,食欲不振,口干舌燥,苔黄偏干,小便短赤,大便2日1行,脉弦数。证属气分高热,阴津亏损,拟清热解毒,养阴生津。方用白虎汤加减。用粳米15克合生石膏60克先煎去渣,用此汤液煎下药:知母、地骨皮各10克,沙参、石斛、银花各16克,麦冬13克,淮山药20克,连服3剂。药尽热除疹退食增,仍见神疲乏力,唇红口干,舌红苔薄,脉浮缓,继以养阴清热,扶正祛邪法。太子参、黄芪、白芍各13克,沙参16克,白术10克,陈皮8克,升麻、柴胡各5克,乌梅7枚,甘草3克,3剂药后热清神爽,饮食二便均佳,未见新疹出现。随访1年未见复发。 本案西医诊断为过敏性紫癜,呈反复性高热,经治无效。此证乃热羁气分,阴津已伤,正虚邪实,而气分实热多因阴液耗伤所致,故病情反复,余热难清,白虎汤甘寒清气,直折气分热邪,亦不伤阴,故可重用石膏,取其清泄阳明气分蕴热,伍以银花散热解毒,配以沙参、麦冬、石斛、玉竹等滋阴之品,共奏清热解毒养阴之功。继以健脾益气养阴生津之品清其余热。阴液复则诸症悉愈。凡药力不足部分,采取加味补足。如本例用白虎汤,其扶正养阴之力不足,故加滋阴之品,以助祛邪扶正之功。 阳明为多气血之经,气分邪热能波及营血,耗伤阴精,当气分热邪已解,仍有气阴两伤之症。若治气分实热证,多用清气退热,直捣其邪;若热势渐退,余邪未清,应佐益气养阴活血之品,以扶正祛邪。若邪热尽祛而阴血已伤,宜进血肉有情之品以补血填精,可收全功。例二为证。 病例二:梁左,43岁。诉一周前突然头晕乏力,口干,上下肢散在大小不等的紫色斑点而住院,经输血,激素等治疗无效,近日又发高热,病情加重,于1978年7月14日诊,体温40℃,形体虚胖,面色嫩红,短气懒言,眼花心悸,畏风,食减,便干二、三日一行,溲短赤,唇干,舌燥,质淡边红有瘀点,脉沉弦而数。血检:血红蛋白4.3克,红细胞132万,白细胞1700,中性55,淋巴44,嗜酸性1,血小板1.6万,出血时间3分,凝血时间12分,网织细胞0.4。骨髓检查:涂片细胞增生低下,粒细胞系统与红细胞系统之比为:4.6︰1,粒系统各阶段比例减少,红系统仅占7.5,淋巴系统相对增高57,全片见有成堆的网状细胞。西医诊断:急性再生障碍性贫血,中医辨证为气营两伤,暑热伤阴,治宜解暑清热,养阴凉血,拟用白虎加人参合清络饮化裁,西洋参5克(另炖冲服),生石膏60克,水5碗合淮山药16克,先煎30分钟去渣,将汤分两次煎下药:知母、丝瓜络、板蓝根各16克,丹皮、麦冬、玄参各10克,太子参30克,西瓜翠衣60克。连服3剂,体温渐低,仍处低热(37.5℃),头晕乏力,口干纳差,便干溲赤,苔淡黄,舌边紫点,两肩及两下肢散在大小不等紫斑点,脉细数。治宜养阴滋胃,补气活血。太子参、党参各30克,黄芪24克,枸杞、苁蓉、玉竹各16克,沙参、生地、鳖甲各20克,仙灵脾10克,西红花4克,另川三七6克研末分二次冲服。连服四剂,余热除,紫斑退,诸证缓解,继用血肉有情之品,以填补精血,嘱用牛骨髓250克,蜂蜜100克,鹿角胶30克,黄花鱼鳔150克,共熬成膏,每服20克,日3次。随访三载,康复参加工作。 临证必须重视标本之分,轻重缓急之别。本例系本虚标实,运用急则治标,缓则治本的原则,在正虚邪实的情况下,先祛其实,后补其虚,扶正而不留邪,祛邪而不伤正。余对哮喘证治疗,如中焦脾胃病以“实则阳明,虚则太阴”,阳明主热,胃火灼盛,可炼液为痰,热痰胶固,滞于肺道,气失宣降可致喘哮频发,治热痰多用白虎汤清热降逆,以杜其痰热之根,复加麻杏定喘止咳,莱菔子降气化痰,鱼腥草清热解毒,共奏清热化痰,降气定喘之功。 病例三:林左,46岁,于1978年12月12日就诊。主诉:春秋两季,每于晚间八、九点哮喘发作,已三载。视患者面色潮红,胸闷咳嗽,喘促,喉间有哮鸣声,痰粘而黄,不易咯出,口干舌燥,喜冷饮,胃纳欠佳,大便秘结,小便短。诊断:支气管哮喘。辨证为热哮。拟清热化痰,宣肺降逆。麻黄8克,苦杏仁12克,知母、冬瓜仁、紫苏子各10克,莱菔子16克,生石膏60克,鱼腥草、苇茎各30克,粳米20克。先煎石膏、鱼腥草、苇茎、粳米,去渣纳余药再煎。连服三剂,喘咳减轻,痰已转白而稠,烦燥口干减轻,大便仍秘,继用清气化痰法,沙参、苦杏仁、瓜蒌仁各10克,茯苓14克,陈皮、枳实、黄芩、胆南星、制半夏各8克,连服五剂。诸证大减,饮食、二便尚好,嘱用:胡桃肉16克,沙参14克,麦冬10克,五味子5克,煎汤冲服金匮肾气丸,每次10克,日1次,连服一个月,以善其后,并嘱避风寒。随访一年未再复发。 消渴一证,以中消居多,盖以阳明胃热,化燥伤阴,且壮火食气,故见有气阴两伤,治消渴证多用人参白虎汤配滋肾养阴及升阳益胃之葛根、黄芪、银花等,以清热泻火,益气养阴,使燥热解而阴津自复。其中银花一味,《辨证录》云:“银花治消渴不特解毒,且善滋阴,一味而两用也。” 病例四:许右,50岁,78年10月24日就诊。主诉精神疲惫,体重减轻,口干喜饮,消谷善饥,多尿,已三载。近年来头晕乏力,耳鸣腰酸,多梦,消瘦,舌红苔黄,脉细数,烦渴多饮,小便数而量多,大便秘结,二、三日一行,尿糖+++,空腹血糖368mg。诊断:糖尿病,属中医消渴范畴,证系燥热伤阴,气阴俱损,治宜清热益气养阴。拟白虎加人参汤加减,白人参、天花粉、葛根、银花、知母、麦冬、玄参各10克,黄芪、淮山药各20克,芡实16克,乌梅、五味子各3克,生石膏60克(另包)。先煎石膏去渣,将汤分两次煎上药,连服6剂,口渴烦躁减轻,睡眠转佳,食欲及二便均正常,上方去石膏、知母,加黄精、杜仲、枸杞各10克,以益精滋肾,连服一月,尿糖(—),空腹血糖105mg,继服知柏地黄丸,每次10克,日2次,连服3个月,以善其后。 高血压病多由肝肾阴阳失调所致,其标在肝,其本在肾,然肝阳亢盛,胃火亦炽,胃热郁结,亢阳难平,故有的高血压患者单用镇肝熄风之剂不能奏效,责其所由皆肝胃火盛所致,以白虎汤清胃泻火,降逆平冲,佐以黄芩、胆草等平肝清热之品,则胃火能清,肝热亦解,亢阳自平。 病例五:林左,46岁,于1975年8月11日来诊,患高血压病已4年,经常头痛,耳鸣眼花,烦躁不安,服降压药治疗,仍反复无常。查:体型壮实,面色潮红,血压190/110mmHg。眼底检查:视网膜细动脉有轻度硬化。胆固醇330mmg,心肺未见异常。证见头目眩晕而痛,耳如蝉鸣,胸闷心悸,烦躁不安,寐多恶梦,口舌干燥,食饮尚佳,有时呕吐酸水,大便常呈水样泄泻,舌质红苔黄干,脉弦数,此乃肝阳上亢,胃火炽盛,升降失常。治宜清肝胃之火,拟白虎汤加减,生石膏60克,知母、黄芩各10克,淮山药、钩藤各16克,龙胆草5克。三剂药后头目晕痛减轻,水泻便已愈,睡眠见好,血压180/100mmHg,拟平肝清热为法,遵前方加减,桑枝、淮山药各20克,生石膏60克,知母、菊花各10克,钩藤、蚕砂各16克。四剂诸证明显改善,仍觉头晕眼花,血压140/80mmHg,脉弦缓,拟滋肾养肝法,用杞菊地黄丸续服1月,诸证悉愈,血压136/80mmHg,胆固醇180mg。 石膏系白虎汤的主药,用石膏最少30克,和粳米先煎,去渣用汤液煎余药(若无粳米,可用淮山药代之)。石膏生用或熟用,见仁见智,各有不同看法,张锡纯有“石膏宜生用重用,切忌煅用”之说,近人彭静山提出异议,认为“以宜性寒,并煅过或糖拌炒则不伤胃”,黎伯概则有“以生煅石膏并用以去涩味,并用煅石膏八钱,配合牛膝、肉桂、五味子、骨碎补、丹皮、黄柏等治愈齿痛”之说,余认为清热泻火石膏宜生用,效果较佳,降逆镇静以煅石膏为宜,用煅石膏治疗各种出血证(如咳血、咯血、衄血等),临证灵活配伍,止血效果颇佳。 |
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