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概述
哮病是指一种反复发作喉中痰鸣气急的病证,以呼吸急促,喉间哮鸣为临床特征。哮发作前常有鼻痒或流清涕,咳嗽咯痰不爽,或咽喉疼痛,喷嚏等症。哮发作时可以见到咽塞胸闷,呀呷有声,响若拽锯。严重时可见张口倚肩,不能仰卧,伛偻伏坐,目胀睛突,面色苍白,唇甲青紫,若咯出大量痰涎,则病证逐渐缓解。《症因脉治·哮病》:“哮病之症,短息倚肩,不能仰卧,伛偻伏上。每发六七日,轻则三四日,或一个月,或半个月,起居失慎,则旧病复发。” 病名考证哮病见《证因脉治》。属《内经》的“哮鸣”。喘鸣是指呼吸急促,喉间有痰鸣声。《金匮要略》中的“上气”,亦包括哮病在内。哮《诸病源候论》称“上气鸣息候”、“上气喉中如水鸡鸣候”。并论述了“呷嗽”一病。《千金要方》、《外台秘要》、《圣济总录》、《太平圣惠方》等沿用“喉中如水鸡声”、“呷嗽”。《简易方》称“哮吼”。《丹溪心法》把哮及喘分为两病,哮称“哮喘”,喘称“喘病”。《医学正传》称哮。《赤水玄珠》虽以“哮”立名,但内容仍以哮与喘合为一病。《东医宝鉴》称“哮证”。 病因病机《内经》认为肺热、寒邪和痰饮是哮病发作的主要因素。如《素问·通评虚实论》指出中风热则“喘鸣肩息” 。《灵枢·邪气脏腑病形篇》:“两寒相感,中外皆伤,故气逆而上。”《素问·至真要大论》:“饮发于中,咳喘有声。”《内经》并认为哮的病变部位在肺,《灵枢·本神》:“肺藏气,实则喘喝,胸盈仰息”。《金匮要略》认为风寒外袭,痰饮内发,内外合邪,闭塞肺气,又因痰碍其气,气触其痰,痰气相搏而致“喉中水鸡声。”《圣济总录》言哮得之,偏嗜厚味,盐、酸太过。《丹溪心法》专主于痰。《类证治裁》指出哮有“宿根”故称“宿哮”。《临证指南医案》更有“天哮”的病名。表明了哮的发作与人体的素质有关,《杂病源流犀烛》指出哮大都感于幼稚之时,发于冬初。《时方妙用·哮证》说:“哮喘之病,寒邪伏于肺腧,痰窠结于肺膜,内外相应,一遇风寒、暑、湿、燥、火六气之伤即发,伤酒、伤食亦发,动怒、动气亦发,劳役、房劳亦发。”加以归纳,有如下几方面: 感受外邪:外感六淫,束于肺卫,失于表散,邪气内袭,或化热,或化寒,或化火,或化燥,损伤肺气,肺气失宜,上逆而为哮。 宿痰内伏:停痰伏饮,阻塞气道,妨碍升降;或因痰火内郁,积热薰蒸,热壅气道;或因蕴伏之邪,蒸痰化火,痰火胶结,留伏胸膈,不得消散,积久成患;或因痰火内郁,复感风寒,两邪相合,痰气内击而发为哮。 饮食偏嗜:饮食不节,酸、咸、甘、肥太过,或伤脾或碍胃,水谷不为精微而为痰液,壅寒气道,久积生热,或盐寒结合,厚味引发。《证治准绳·哮》说:“是痰得之食味咸酸太过,因积成热,由来远矣,如胶如漆,粘于肺系,等哮出喉间之痰去,则声销息,若味不节,其胸中未尽之痰,复与新味相结,哮必更作。” 病有夙根:童幼先天不足,素有哮根,更兼后天失调,遇风寒辄发,惊忧劳气亦发,淹涎岁月,终生成疾。 分类金元以前哮与喘无严格区分,常相提合称。自《丹溪心法》立哮喘门后,哮的分类逐渐详尽。根据病因分类的有痰哮和食哮。痰哮又可分为风痰哮、痰饮哮、水哮和风寒痰哮;食哮又可分为盐哮、酒哮、糖哮、醋哮和鱼哮。根据八纲分类的有冷哮、热哮、实哮、虚哮。冷哮包括内外皆寒之冷哮和寒包热哮。热哮包括暑哮、燥热哮。实哮包括冷哮、热哮。虚哮包括肺虚哮、脾虚哮、肾虚哮。 辨证要点首先辨别病之虚实,新病多实,胸满痰少难出多实;身不动摇或动摇不甚多实:哮如水鸡声,风寒冷哮,痰哮多实:在肺多实。久哮、虚人、老人多虚;胸不满,痰多易出多虚:身动摇多虚,在肾多虚。再辨病邪属寒、属热、属痰、属食。因寒而发哮者,其特点表有风寒,内有蓄痰,秋冬寒冷发病较多,病亦增重。因热而发哮者,其特点表有风热,内有痰火,春夏气温尤易触发。且寒热常常错杂,有外寒而内热寒包热哮。因痰而发哮者,平素多痰,有痰饮病史。因食而发哮者,常因过食厚味,或嗜盐、糖、醋、酒、鱼腥等物。《类证治裁·哮》说:“大率新病多实,久病多虚。喉如鼾声者为虚,如水鸡声者实。遇风寒而发者为冷哮为实,伤暑热而哮者为热哮(注:指伤暑哮)为虚。其盐哮、酒哮、糖哮,皆虚哮也。” 辨证鉴别哮与喘的鉴别要点是:哮是呼吸出入急促,痰鸣气喘,咽有声响为特征。胸中有痰与气相阻,搏击有声,喉若拽锯或如水鸡声。肺中蕴痰为诱因所引发,气动于痰,呀呷有声,坐卧难堪,常为俯屈,喘逆倚息而为哮。喘是呼吸迫促,出气入气不能定息均匀,甚至鼻煽动为特征。常见或张口抬肩,上气咳逆,或升降失常,上气不接,下气难续,短气不足,惶惶欲绝,因而为喘。 哮与喘相关连,但哮必兼喘,而喘未必兼哮。《医学正传·哮喘》认为“大抵哮以声响名,喘以气息言,夫喘促喉中如水鸡声者,谓之哮;气促而连续不能以息者,谓之喘。” 治疗原则发作时属实,治疗宜用祛邪为主,可用宣肺豁痰等法。由于外邪诱发夙根,外邪有寒热之分,热则气盛而息粗,寒则气衰而息微,宜分冷热施治。冷哮治以温宣化痰,热哮治以宣肺兼清热化痰,不过用凉药,常带宣散,以防寒邪久留内入,病后以养正为急,扶本固元,总使邪气渐消,正气日复。《证治汇补·哮病》说:“实邪为哮,固宜祛散,然亦有体弱质薄之人,及曾经发散,屡用攻劫,转致脉虚形减者,治当调补之中,兼以清肺利气。” 痰火内郁,风寒外束,哮证以此为多,用热剂恐痰火易升,用凉剂虑外寒内侵。治宜着重解散风寒兼及豁痰利气;于散寒之中兼解郁热。《诸证提纲·哮证》说:“大凡治哮病,宜忌燥药,亦不宜纯用凉药。” 饮食所伤,盐、酸过度,所引起之哮证,往往见于脾肺两伤之证。宜于豁痰利气之外兼及消食去积;甚则以消食化痰为主,方能相得益彰,嗜甘郁热,味咸沉寒,尤在临证辨别,宜治咸用甘,治甘用酸之法。先于不足,或感自稚幼,多属本虚标实,随其所伤,去邪培本,注意以元气为重,总而言之,凡哮未发时,以扶正气为主,既发时以祛邪为主。 本证严重发作,可累及心阳,极易汗脱生变,应按喘脱之症,积极加以处理,参见“喘证”条。《张氏医通·哮》:“凡哮证见胸凸背驼者,此肺络败,为痼疾。” 预防及护理哮有夙根遇寒即发者,平时应注意保暖,锻炼身体;遇劳即发者,应注意作息,勿过劳身心;因厚味醋盐而发者,应禁忌诱发饮食,勿与诱发物品接触;《诸证提纲·哮证》云:“欲拔病根,心断厚味”。平时薄滋味,避风寒,留意天时寒暖变化,加意保养,慎起居,减少伤风感冒,防止复发。 现代医学的支气管哮喘、哮喘性支气管炎可参考哮病进行辨证施治。 分类辨治 冷哮 冷哮是指内有夙根,遇寒冷而发的哮病。临床特点是哮吼而面青,形寒肢冷,头痛身楚。又称寒哮。《类证治裁·哮》:“遇风寒而发者为冷哮。”《证治准绳·哮》:“哮喘遇冷则发者,有二证,其一属中外皆寒,其二属寒包热。” (1)冷哮:见《类证治裁》。症见胸满哮喘,恶寒头痛,面青色晦,或形寒肢冷,口不作渴,痰白或灰或清稀起沫,舌苔白滑,脉紧或弦滑。因寒冷外侵,气壅痰生,肺气不宣而致。治宜温肺散寒,豁痰利气。方用参苏温肺汤。药用紫苏温肺散寒;四君合木香温脾益气,培土生金;肉桂、五味子温肾纳气,补肾火亦即养肺金;更加二陈、桑白皮理气祛痰,俾肺脾肾协臻,温中散寒,温化痰饮以平喘。此外小青龙汤、冷哮丸、大枣汤均可选用。 冷哮表解,痰壅气急而哮,或阳虚体弱,汗出神疲, 面色灰(白光),四肢不温,舌质淡胖,脉细弱。治宜温阳补虚,化痰顺气。方用苏子降气汤、四磨饮加减。 (2)寒包热哮:见《杂病源流犀烛》。症见恶寒喷嚏,头寒身疲,口唇干,鼻热,浊鸣气粗,苔白腻而黄,或黄白相兼,脉浮紧或滑实。因胃中有痰火,膈上有稠痰。外受非时寒邪,外寒内热,痰气交阻,即为寒包热哮。治宜去寒解表,清热化痰。方用厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、定喘汤、黄芩半夏汤加减。 冷哮或寒包热哮,于三伏天可用《张氏医通》之白芥子涂法。用白芥子净末30克、延胡索30克、甘遂15克、细辛15克共为末,入麝香1.5克杵勺,姜汁调。夏三伏中涂肺俞、膏肓、百劳等穴。涂后麻酸疼痛,切勿便去,约一小时左右,方可去之,十日后涂一次,如此三次,有良效。 (鼻句)喘《万病回春·哮吼》:“凡遇天气欲作雨,便发(鼻句)喘,甚至坐卧不得,饮食不进。此即肺窍中积有冷痰,乘天阴寒气从背、口、鼻而入,则肺胀作声。此病有苦至终身者。亦有母子相传者。“(鼻句)喘包括冷哮和鱼腥哮。参见“食哮”条。《医方考》的“(鼻合)(鼻句)”,又称“(鼻合)(鼻合)”,即(鼻句)喘,但主要是指冷哮。《幼幼集成·五虎汤》:“治寒痰入肺而作(鼻合)(鼻句)。盖(鼻合)(鼻句)为寒痰固结,非此方不能解散。”可选用五虎二陈汤治疗。《时方妙用》则称“鼾(鼻句)”。 《普济本事方》有(口句)嗽一病,是指咳嗽气喘,喉中有哮鸣声,应用紫金丹治疗,似与冷哮相近。(口句)嗽《赤水玄珠》称“(鼻合)嗽”。 热哮 热哮是指内有夙根,遇热邪或暑邪而发的哮喘,临床特点为哮吼面赤,口干而渴,痰稠而黄。《类证治裁·哮》说:“热哮当暑月火盛痰喘者。”因痰火内郁,积热薰蒸,热壅气道;或蕴伏化火,痰火胶结,留伏胸膈,不得消散,积久而成热哮。热哮还包括暑哮和燥热哮。 热哮:见《类证治裁》。症见胸满喘息,气粗息促,哮鸣声响,咳呛阵发,痰唾脓浊,稠粘难出,烦闷不安,面赤唇干,自汗口渴,或有发热,脉滑数实,苔黄腻,舌质红。因热邪外袭,与内热薰蒸,使痰浊稠粘,阻塞气道,肃化无权,升降失职,发为热哮。治宜宣肺降逆,清热化痰。方用越婢加半夏汤,麻黄宣肺气,协石膏以清邪热,生姜、半夏之辛,而增强清宣化痰降逆作用;甘草、大枣和中。本方运用开肺、清热、化痰、降逆四法治热哮,亦可酌加射干、杏仁、款冬、桑白皮之类。此外清金化痰汤、定喘汤均可先用。内热较重用桑白皮汤,肺主升降出入,一受火炎,吸则火升,呼无津液,化源枯绝,急以黄芩、黄连、栀子、贝母降心火,清肺金,恐芩连过伤母气,佐半夏、苏子合桑白皮、杏仁降逆利气去痰。 暑哮:见《顾氏医镜》。症见咳嗽气急,但坐不能平卧,喉中哮鸣声,面赤口渴,烦躁闷乱,或有身热头痛,大汗渴甚,脉洪大或滑数,苔薄黄,舌质偏红。因外感暑湿,诱发宿根,热壅气逆,不得泄越,则发为暑哮。治宜清暑利湿,宣肺平哮。方用竹叶汤、竹叶石膏汤等加减。药用竹叶、石膏清暑;麻黄平哮;因暑热每伤气津,故用人参、麦冬益气养阴;姜、枣、甘草、粳米和中。 燥热哮:症见胸膈烦满,咽干津少,哮鸣喘息,呛咳艰难,痰稠粘结,干咳少痰,苔少干燥,脉弦数或细数。因外感秋燥,袭肺伤津,熬津为痰,痰阻肺络,气机失常,上逆而为哮。治宜清燥化痰,顺气平哮。方用喻嘉言清燥救肺汤加减。麦门冬汤亦可服。 热哮、暑哮和燥热哮,在三伏天可应用复方马兜铃涂法。药用:马兜铃9克、生甘草18克、银杏18克、糯米45克、麻黄4.5克、枸骨叶90克,共研细末,和匀,每次用药末三分之一,以生理盐水100ml调成糊状,分做六个药饼,敷涂一次,每次一次,每次二小时,共三次。 食哮 食哮是指饮食厚味,偏嗜咸、酸等,以致气急哮鸣。临床特点是痰食结聚,胸闷腹胀,昼夜发哮,声如曳锯,或咳或呕等症。《医旨绪余·哮》:“有饮食厚味伤脾,不能运化而发者,脾伤则津液不得布散,而生痰涎,壅塞经遂,肺气为之不利。” 食哮因饮食不节,过嗜肥甘生冷,或伤脾或呛肺,酿成痰积,胶粘气道,阻碍升降,遇食迭发,是谓食哮,已成病根,有因糖酒而发,有因盐冷而发,有因鱼腥而发,治宜消食去痰,下气。 (1)食哮:见《杂病源流犀烛》。症见恶食胀闷,胸满气高,嗳气哮鸣,抬肩瞪目,或咳或呕,苔厚腻,脉滑大。因饱食伤肺,厚味伤脾,积湿生痰,浊气壅塞,上干清道,大都感于幼稚之时,发为食哮。治宜消食健脾,豁痰利气。方用清金丹、调气化痰丸、人参半夏丸加减。药用莱菔子、麦芽、山楂、神曲等消食;皂角、半夏、南星、苏子、杏仁等化痰。食哮缓解后可选用资生丸治疗。 (2)咸哮:见《原病集》。《张氏医通》称“咸冷哮”。症见喉中痰声不绝,食盐即发,痰咸而粘,苔灰白而腻,脉沉而紧。因生冷饮食,过于咸寒,肺胃受伤,痰积内阻,因而发哮。宜分辨其证情属冷属热,在处方中加饴糖或用见(口见)丸。咸哮而兼有咳嗽者,称食咸哮嗽。可应用人参芦煎汤饮之。 (3)糖哮:见《类证治裁》。症见气急,喉有哮鸣,口淡而粘,苔白腻,脉濡滑,因食糖及甜甘过多而生热,热甚生痰,痰热互结,气逆而哮。治宜健脾化痰,利湿平哮。方用人参半夏丸加佩兰。 (4)酒哮:见,《类证治裁》。《东医宝鉴》称“酒食哮”。证见气急、哮吼重浊,或闻及鼾音,鼻红面赤,苔黄腻,脉滑数。因饮酒或闻及酒味即发哮,酒性辛热升发,冷热兼饮,久伤肺胃,痰湿结聚,为气触动,以致发哮。治宜清利湿热,解酒平哮。方用葛花解酲汤加柞木、枳(木具)子。 (5)醋哮:见《鸡鸣录》。《张氏医通》称“醋呛而嗽”。《名医类案》称“醋呛哮”。症见哮吼喉痒,醋呛喉管而哮发作,脉涩细,苔薄腻。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》:“大都感于幼稚之时,客犯盐醋,渗透气脘,故多发于冬初,必须淡饮食,行气消痰为主。“主用定喘汤、甘草猪胆丸等。 (6)鱼腥哮:见《医说》。症见哮急而喉中有痰鸣声,喘鸣迫急,但坐不得卧。因食鱼虾等,腥味与内饮搏击,肺气壅塞而发哮。治宜温化痰饮。方宜小青龙汤加紫苏等。《医说》卷四说:“因食盐虾过多,遂得(鼻句)喘之疾。” (鼻句)喘包括鱼腥哮和冷哮,参见“冷哮”条。 痰哮 痰哮是指内有伏痰,痰浊壅盛所致的哮病。临床特点是痰哮必有痰声,喉中痰鸣呀呷有声,咳逆吐痰,气急鼻张,胸窒腹胀。《丹溪心法》哮喘专主于痰。痰哮必兼喘,故又称“痰喘”。《医学入门·哮》说:“哮即痰甚而常发者。”又曰:“痰喘必有痰声。”但痰喘属于喘证,参见“喘证”条。 病因病机痰哮因脏腑输化失常,留饮成痰,或外受风寒,内因郁热,聚液生痰,郁塞气道,痰气交阻,成为痰哮。《症因脉治·哮病》:“痰饮留伏,结成窠臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤;或外有时令之风寒,束其肌表,则哮喘之症作矣。” 辨证施治痰哮多属实证,与肺脾两脏有关。治疗当以化痰利气为先,未发时则健脾调理为主。《证治汇补·哮病》说:“哮虽肺病,而肺金以脾土为母,故治肺中之浊痰,亦以脾中之湿热为母,俾脾气溷浊,则上输注液尽变稠痰,肺家安能清净,所以清脾之法,尤要于清肺也。” (1)风痰哮:出《杂病源流犀浊》。症见呼吸急促,痰声漉漉,畏风,形寒身疼,苔薄白腻,脉滑而紧。风邪与痰气相搏而致。治宜祛风宣肺,豁痰利气为主。方用千缗导痰汤、黄芩利膈丸等加减。药用半夏、皂角、南星、陈皮、枳壳等豁痰利气;黄芩、黄连清肺;麻黄、防风、前胡祛风宣肺。亦可选用大萝皂丸。 (2)痰饮哮:症见呼吸急促,呀呷哮鸣,胸满窒闷,咳吐痰涎,甚至张口抬肩,伛偻伏坐,或见唇青额汗,脉滑苔腻。因伏痰停饮,结成窠臼,阻塞气道,呼吸出入之气,触动留积痰浊,搏击有声,发为痰饮哮。《时方妙用·哮证》:“胸中多痰,结于喉间,偏与气相击,随其呼吸呀呷有声,”“一发则肺俞之寒气与肺膜之浊痰,狼狈相依,窒塞关隘,不容呼吸。而呼吸正气,转触其痰,鼾(鼻合)有声。”治宜豁痰利气,去邪平喘。方用射干丸加减。药用射干、款冬利肺气;二陈、贝母、郁李仁、皂角宣导水湿痰饮;细辛、干姜、五味子、百部去寒化饮止嗽。 《金匮要略》中的咳而上气,喉中水鸡声者,亦属于痰饮哮的一种。宜温肺化痰,止咳平哮,方用射干麻黄汤。 呷嗽属于哮病中的痰饮哮。《诸病源候论·呷嗽候》说:“呷嗽者,犹是咳嗽也。其胸鬲痰饮多者,嗽则气动于痰,上搏咽喉之间,痰气相击随嗽动息,呼呷有声,谓之呷嗽,其与咳嗽大体相同,至于投药,则应加消痰破饮之物,以此为异耳。” (3)水哮:出《医学入门》。症见咳嗽哮吼,唾涎,痰沫清稀,胸胁疼痛或见形肿呕吐,苔薄白而腻,脉濡细或滑。因幼时被水停蓄于肺为痰。治宜祛水饮,肃肺气。方用神秘汤、苦葶苈丸、导水丸等加减。药用葶苈子、牵牛子、大黄祛 逐水饮;橘皮、桔梗、紫苏、杏仁化痰利气,并加用人参以扶正;五味子、乌梅以敛肺气,用治病久肺气耗伤者。《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》说:“有水哮,宜水哮丸。”水哮丸由芫花、浮萍、米粉三味、搜为(米果),清水煮熟,恣意食之,有逐饮利水作用。 (4)寒湿痰哮:症见胸闷哮鸣,咳痰稀白,口淡食少,体重腹胀。苔滑腻,脉濡软或沉。因坐卧寒湿,贪凉露卧,寒冷外束,湿气内侵,以致气壅痰伏,邪留根深,成为宿痰,屡发不止。治宜散寒燥湿化痰,理气平哮。方用加味三拗汤、九宝汤。 痰哮常兼有气滞,或因七情而发,可选用六磨汤、沉香降气汤等方治疗。 虚哮 虚哮是指久哮不已,肺脾两虚,损及于肾的哮喘。临床特点为哮喘乏力,短气迫促,瘦弱虚汗,气不摄纳,甚则平时亦持续哮喘。虚哮见《类证治裁》。 肺虚哮:症见呼吸不利,气乏无力,畏冷自汗,或少气不足以息,喘嗽,盗汗,咽干。发作前常作多喷嚏,鼻塞流涕,苔薄白,脉虚弱。因哮喘时发,肺气耗伤,津血亏损;肺主气,虚则内外之邪易侵,哮病常发。其中气候变化,常为诱因。治宜补肺固气。方可选用人参平肺汤、润肺汤、玉屏风散。药用人参、黄芪、五味子等益气敛肺固表;杏仁、天门冬等润肺;桑白皮、紫菀、马兜铃、半夏等平喘化痰。 久咳而致哮者,亦属于肺虚哮。《诸病源候论·久咳逆上气候》说:“久咳逆气,虚则邪乘于气逆奔上也。肺气虚极,邪则停心,时动时下,故发则气奔逆乘心,烦闷欲绝,少时乃定,定后复发,连滞经久也。”治疗以止咳养心为主,平哮为次。方用五味子汤加减。 脾虚哮:症见胸脘胀闷,倦怠乏力,食少,面色苍白,四肢不温,甚则便溏,平时多痰唾,往往因饮食不慎而诱发哮喘,苔淡白,脉细弱。因饮食伤及脾气,中气衰馁,虚而不运,脾之清阳不升,胃之浊阴不降,食物不化精微,反为痰浊,壅塞气道,致为哮病宿根,时常发作,重伤太阴。治宜理脾健运,益气化痰。方用六君子汤、六安煎、补中益气汤。《类证治裁·哮证》说:“脾胃阳微者,急养正,四君子汤;久发中虚者,急补中益气汤”。 肾虚哮:又称肾哮,出《类证治裁》。症见痰嗽起沫,气逆哮喘,神疲息促,短气心慌,腰酸,头眩,耳鸣,或低热口干,或肢寒畏冷,平素即有气短,动则气急,舌红苔少,脉寸浮尺微弱。因哮病日久,必累及于肾,使阳虚水泛,阴虚火浮,肾不纳气,气不潜藏,上逆成哮。治宜补肾纳气,培本化痰。方用肾气丸化裁,方可选用安肾丸、六味丸、黑锡丹等。滋肾阴加枸杞、女贞子、生熟地等;温肾阳加鹿茸、补骨脂、仙灵脾等。 《类证治裁·哮证》说:“盐哮、酒哮、糖哮,皆虚哮也”。 |
| 原文1989年12月 发表于《中国医学百科全书·中医内科学》上海科技出版社 浏览:2263 |
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