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植入型心律转复除颤器治疗快速心律失常
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植入型心律转复除颤器治疗快速心律失常
中国医学科学院 阜外心血管病医院 陈新 1980年2月，Mirowsk首次为一位心脏骤停幸存者应用植入型心律转复除颤器（ICD）的最早产品AID（植入型自动除颤器,automatic implantable defibrillator）治疗取得成功[1]。20年来，ICD的设计不断完善，功能日益复杂精巧，工艺渐致精湛，植入方法日趋安全简单，迄止1997年，已有100000例以上的心脏骤停幸存者和心脏猝死的高危者接受了ICD治疗。成功的临床经验，大系列的回顾性分析和前瞻随机对比结果，无可置疑地表明，ICD治疗对有危及生命的室速快速心律失常高危的患者，不但能够显著降低患者心脏性猝死的发生率，也能降低其总死亡率[2]。 一．适应证 （一）自1980年起，先后有5个ICD适应证指南[2-5]。指南的根据是ICD的治疗效果、设计和制造工艺、植入方法的多种因素，尤其是大系列前瞻性随机试验的结果。在这里只列出1998年ACC／AHA专家委员会制订的适应证指南[6,7]，中华医学会心电生理和起搏分会专家委员会赞同以此适应证指南作为我国ICD植入适应证指南。有关这方面及各个时期的5个适应证指南的详细叙述，请参考《中华心律失常学杂志》1998年第3期[8]。 （二）1998年ACC／AHA的ICD治疗适应证指南 1．Ⅰ类适应证（意见统一的必需的适应证） (1)非过一性或可逆原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停。 (2)自发的持续性室速。 (3)原因不明的晕厥，在电生理检查时能诱发有血液动力学显著临床表现的持续性室速或室颤，而药物治疗无效、不能耐受或不可取。 (4)伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞或持续性室速，而不能被－类抗心律失常药物所抑制。 2．Ⅱ类适应证（需要的适应证，但尚有不同意见） Ⅱa类：多数意见认为必需。 Ⅱb类：不同意见同时存在，有以下5条。都是以往的适应证中所没有的，也就是都是新的。 (1)推测心脏骤停是由于室颤所致，而由于身体的其它原因不能进行心电生理检查。 (2)在等候心脏移植时，有归咎于持续性室性快速心律失常的严重症状。 (3)诸如长QT综合征或肥厚型心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族或遗传性疾病。 (4)伴发于冠心病、陈旧性心肌梗塞和左室功能障碍的非持续性室速，在心电生理检查时可诱发持续性室速或室颤。 (5)病因未确定的晕厥反复发作，伴有心室功能障碍和心电生理诱发出室性心律失常，而排除了其它可引起晕厥的原因。 3．Ⅲ类（非适应证或禁忌证） (1)原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常。 (2)无休止的室速或室颤。 (3)室速或室颤，其起源处可被外科手术或导管射频消融所消除，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右心室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速。 (4)由于一过性或可逆性病症（例如急性心肌梗塞、电解质平衡率乱、药物、创伤）所致的室性快速心律失常。 (5)明显的精神性疾病，可能被器械植入术加重，或是不能进行系统的随访。 (6)预期生存≤6个月终末性疾病。 (7)有左室功能障碍和QRS时限延长，而无自发的或可诱发的持续性或非持续性室速的，准备进行紧急冠状动脉旁路手术的冠心病患者。 二．ICD的组成部分 ICD由两部分组成，一是脉冲发生器，二是电极导线。 （一） 脉冲发生器：由脉冲发生器本体和顶盖（header）构成。顶盖上根据不同的型号，有2－4个导线插孔。 （二） 电极导线：电级导线分为除颤导线（DF－1）和起搏／感知（P／S）导线。根据不同的第三代ICD的型号，这两种导线或分为两条，或合为一条。还有一种近来最常用的"热机壳"（hot can,亦称为active can ）技术，即将脉冲发生器的金属机壳作为除颤线路的一个极（正极或负极）。 三．新型和较新型ICD产品举例 Medtronic公司 Jewel Plus Micro Jewel Micro Jewel Ⅱ Gem SR(SSSR 心动过缓起搏) Gem DR(双腔识别，DDDR心动过缓起搏) CPI公司 Ventak Mini Ventak MiniⅡ Ventak MiniⅢ Ventak AV（双腔识别） Ventak AVⅡDR(双腔识别，DDDR心动过缓起搏) St Jude公司 Contour Angstrom Profile Scout(双腔识别) Biotronik公司 Phylax 06 Mycro phylax Fla公司 Defender Ⅱ DR(双腔识别，DDDR心动过缓起搏) 上述1996－1998年推出的ICD，容积仅44ml 8ml，重量90-118g，大部分情况下可以在胸部肌肉层下或皮下植入，仅少数需要在腹壁内植入。 四．ICD治疗的临床效果 有关这方面文献报告很多，在此仅摘要叙述。 （一） ICD与其它治疗方法治疗心脏骤停幸存者的2年内心脏骤停复发率综合1997年以前的几个回顾性及少数前瞻性研究报告（表1） 表一 不同治疗方法心脏骤停的复发率（欧洲的资料） 治疗方法随访2年的心脏骤停复发率 凭经验用抗心律失常药物 30％－40％ 电生理检查选择抗心律失常药物12％ 凭经验用胺碘酮12％ 有过持续性室速病史者12％ ICD治疗 0－2％ （二） MADIT(N Engl Jmed 1996,335:1933-1940) MADIT[9]是多中心自动除颤器植入试验（Multicemter Automatic Defibrillator Implantation）的简称，在1999年制定方案，1996年5月在NASPE第17届年会上，由Moss A J教授作了总结报告。 1．患者入选标准： 透壁性心肌梗塞后3星期以上 有证实的非持续性室速 左室EF≤0.35，心功能Ⅰ－Ⅲ级（NYHA） 在心电生理检查时，尽管用了普鲁卡因酰胺，仍可诱发持续性室速 2．试验终点：所有原因的死亡。 3．随机分组 习用药物治疗组：101名患者，药物由医师自定，包括胺碘酮（80％），索他洛而，β受体阻滞剂，和IA类抗心律失常药物。 ICD治疗组：95名患者 4． 随访时间：平均32个月 5． 试验结果 （1）ICD治疗组没有发生因植入操作或ICD器械有关的死亡。 （2）ICD治疗组与用药物治疗组相比，总死亡率降低了54％。 表2 MADIT试验的随访结果 药物治疗组ICD治疗组 患者数 死亡患者数 死亡率101 39 39％ 95 15 16％ （三） AVID[10]（N Engl J Med,1997,337:1576-1581） 抗律失常药物与植入型器械对比研究（Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrrillator）的缩写。AVID试验是一个多中心前瞻性随机试验，自1994年6月开始，原计划至1997年6月结束。实际上于1997年3月提前结束，因为ICD降低总死亡率的效果已十分肯定。 1．患者入选标准： （1）室颤患者经复苏治疗幸存者（45％）。 （2）室速患者伴有晕厥发作或其它严重心脏症状（55％）。 （3）所以患者的EF＜0.40。 2．注册患者数4621 入选试验患者1016 3． 随机分组 （1） ICD治疗组：507例。 （2） 抗心律失常药物治疗组：509例。绝大多数患者应用胺碘酮，少数（74例）用索他洛尔。 4．结果 1016例中，1013例（99.7）完成了随访。 第1年， ICD组的总生存率89.3，药物组82.3。 第2年， ICD组的总生存率81.6，药物组74.7。 第3年， ICD组的总生存率75.4，药物组64.1。（P＜0.02） ICD组相应的死亡率减少(95可信限)第1-3年分别为39±20，27±21，31±21。 5．结论 在室颤幸存者和持续性室速引起晕厥等严重症状的患者中，为改善生存率，ICD治疗效果明显优于抗心律失常药物治疗。 总之，ICD治疗目前已成为对心脏骤停幸存者以及有危及生命的室颤和／或持续性室速的高危患者的首选治疗，降低患者心脏性猝死发生率和总死亡率，都明显优于其它治疗，包括抗心律失常药物治疗。在美国和一些欧洲国家已广泛应用，仅1997年就植入了30000台以上，1998年的数字可能更高。但是，ICD的价格较昂贵，这对发展中国家包括我国是一个制约因素。另一个制约因素是对ICD的知识还亟待普及和提高，尤其关于适应证的正确掌握，以免由于医师知识局限而使患者失去有效治疗的宝贵机会。自1996年以来，我国用ICD治疗的患者已超逾百例，这是一个可喜的开始。 参考文献 1．Miroski M,Reid PR,Mower MM,et al.Termination of malignant ventricular arrtythmias With an implanted autonomic deffbrillator in human beings.N Engl J Med,1980,303:322-324 2．Richard N,Fogoros,M D:Clinal results,in:Kroll M W,Lehman M H(eds):Implantable Cardioverter Kefibrillator Theraphy.THE ENGINEERING CLINICAL INTERFACE.Kluwer Academic Publishers 1996,Norwell,Massachusetts,pp 743-758. 3．Frye R L,Collins J J,De Sancis R W,et al.Guidelines for permanent cardiac pacemader Implantations:A Report of the Joint American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Cardiovascular Procedures(Subcommittee on Pacemaker).Circulation,1984,70:331A-339A. 4．Deifus LS,Fisch C,Griffin JC,et al.For the American College of cardiology/American Heart Association Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedules(Committee on Pacemaker Implantation).Guidelines for Implantation of Cardiac Pacemaker and Antiarrhythmias Devices.J Am Coll Cardiol,1991,18:1-13 5．陈新，王方正，植入型心律转复除颤器治疗适应证的发展（评注）中华心律失常学杂志，1998，2：208-215. 6．Gregoratos G,Cheitlin M D,Conill A,et al.ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemaker and antiarrhythmic devices:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Committee on Pacemaker Implantation).J Am Coll Cardiol,1998,31:1175-1209. 7．Gregoratos G,Cheitlin M D,Conill A,et al.ACC/AHA Guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmic devices:Excecutive summary,A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation).Circulation,1987,97:1325-1335. 8．中华医学会心电生理和起搏分会，心脏起搏器植入型抗心律失常器械专家组。关于应用美国心血管病学会／美国心脏协会1998年植入型心律转复除颤器治疗疗适应证指南的建议，中华心律失常学杂志，1998,2:205. 9．Sakesena S,Moss A J,Giorgeberidge L,et al.Factors associated with shock delivery in the Mulicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial(MADIT)[Abstract].J Am coll Cardiol,1997,29(Supple):79A. |