张林春园区
冠状动脉痉挛与常见临床问题
zadc
|
冠状动脉痉挛与常见临床问题
阜外心血管病医院 于全俊 冠状动脉痉挛是引起冠心病心绞痛、急性心肌梗塞和猝死的原因之一。自1768年Heberden首次报告心绞痛以来，直到1845年Latham提出冠状动脉痉挛的概念，认为血管痉挛可以引起心绞痛，其间经历了反复认识的过程。但是，巨大的进展仍是20世纪以后的事。50年代末，Prinzmetal报告了冠状动脉痉挛的典型表现形式--变异型心绞痛，并受到 此后许多类似报告的支持。70年代初，Cheng等人应用冠状动脉造影证明了冠状动脉痉挛的存在。此后，Maseri和Yasue等陆续发现了一系列文章，并指出了冠脉痉挛还可以引起心肌梗塞和猝死，使人们对冠脉痉挛有了比较深入的认识。 关于心肌缺血可以直接由与之相关的责任冠状动脉痉挛所引起的概念，现已被广泛接受。首先应当指出，通常心肌缺血常由冠状动脉粥样硬化性狭窄引起，其次是由冠状动脉的动力性狭窄即血管张力增高引起（Vasotonic myocardial ischemia），后者可以表现为：（1）冠状心动脉痉挛，即指大的、心外膜冠状动脉的严重节段性收缩，甚至可以导致血管完全闭塞，引起透壁性心肌缺血。（2）比较弱的、但却是更广泛的血管收缩，多累及中等大小的动脉。（3）心肌内的动脉分支和乳头肌血管床受累。（4）某些患者有冠状动脉阻力增加，但无可证实的血管收缩，推测是由于微血管床内的病变所引起的。据报告，日本的冠心病患者，约30％是由冠状动脉器质性狭窄引起的，另30％是由冠状动脉动力性狭窄引起的，其余40％则是二者兼而有之。许多冠心病患者的发病可能与冠状动脉痉挛有关。在意大利和南朝鲜，冠状动脉痉挛在冠心病中的发病率也很高。我国虽尚无确切的研究和统计，但仅在作者所在阜外医院近10年来的不完全统计，仅因变异性心绞痛（典型的冠状动脉痉挛）住院的患者就达71例。 前已述及，冠状动脉痉挛是属于血管紧张力增高的一种表现，是指心外膜下三支主要的冠状动脉（及其大的间隔支）的某一段发生暂时性、突然和明显的内径缩小或完全闭塞，并导致严重心肌缺血及临床症状。这种痉挛既可发生在有冠状动脉粥样硬化的器质性病变处（多发生在距狭窄病变的1厘米内），也可发生在正常的冠状动脉。但对于发生在其它分支血管及小动脉的异常收缩及口径缩小，不应称为痉挛。但它们引起的心肌缺血，可以统称为血管张力性（或紧张力增高性）心肌缺血，而且以冠脉痉挛引起者最为严重及最具临床重要性。 一、冠状动脉痉挛的发病机理 1．冠状动脉张力的24小时昼夜变化：冠心病患者冠状动脉痉挛不仅容易在安静状态下、特别是从夜间至清晨这段时间内发生，而且在上午尤其是清晨由轻微的劳力因素（如起床、穿衣、洗漱和如厕等）所诱发者也颇为常见。相反，下午即使较大劳力或运动却不能或较少能诱发。这表明冠状动脉痉挛在一天24小时内的发生时间是有一定规律的。从夜间至清晨或午前，冠状动脉张力增强，容易痉挛，而白天或午后则反之。 泰江教授等在清晨和午后不同时间，分别经由冠状动脉造影观察冠状动脉对硝酸甘油的血管扩张反应的不同就证明了这一点。结果证明，清晨由于冠状动脉张力高，血管管腔内径小，对硝酸甘油的血管扩张反应显著，而午后检查结果与之相反，二者有明显的差异。 确切地说，冠状动脉张力的这种日节律变化是时间生物在临床医学中的具体表现之一。冠状动脉痉挛易在后半夜或清晨发作，可能与作用心血管的某些激素和血管活性物质的激活有关。研究发现，心性猝死、急性心肌梗死和冠状动脉痉挛性心绞痛一样，晨间同样是它们最多发病的集中时刻。此外，这时人体内的纤溶活性降低，而血小板活性和凝血因子的活性却明显增强。包括生理学、血流变力学甚至细胞学等常表现有时间一致的活动曲线，而且与冠心病发作的晨间高峰时间相关。根据这一规律，有人还提出了"急性心肌缺血的激发学说"。 2．自律神经对冠状动脉痉挛的影响：冠状动脉与自律神经之间有密切关系，受交感神经和副交感神经支配。夜间通常副交感神经兴奋性较强，而白天的兴奋性较弱。这种副交感神经活动兴奋性的周期性变化，可能与冠状动脉痉挛的发病机理有密切关系。 向冠状动脉内注射副交感神经传导介质乙酰胆碱可以诱发冠状动脉痉挛。同时，若事先给予副交感神经阻断剂阿托品则可抑制这一反应。另一方面，交感神经也与冠状动脉痉挛的发生有关。交感神经具有兴奋血管收缩性的α受体和血管扩张性的β受体的作用，刺激α受体可以诱成痉挛。泰江教授等给事先已使用了β阻滞剂的患者皮下注册0.5mg肾上腺素后，诱发了冠状动脉痉挛。此外，寒冷刺激（如吸入冷空气、冷加压试验等）也可诱发冠状动脉痉挛。若事先使用α受体阻断剂酚妥拉明，则可抑制这一反应，提示寒冷刺激引起的冠脉痉挛可能与α受体的兴奋有关。 3．血管内皮细胞、血小板与冠状动脉痉挛：血管内皮细胞通过释放血管活性物质对冠状动脉舒缩的影响，近来已日益受到重视。如内皮舒缓因子（EDRF）的缺乏或不足可引起冠状动脉痉挛。现已证明，如果血管内皮细胞完好无损和功能正常，乙酰胆碱会使血管扩张，反之亦然。这表明乙酰胆碱若能诱发冠脉痉挛的话，强烈揭示患者的冠状动脉内皮细胞受及功能异常，因为正常时乙酰胆碱可刺激完好的内皮细胞释放EDRF，使之不会发生痉挛。此外，内皮细胞所释放的EDRF或前列环素同时具有抑制血小板聚集的功能，内皮细胞的损害容易造成血小板聚集。这种聚集的血小板及某些生化途径的激活可导致某些血管活性物质的释放，如由致密颗粒释放的血清素与其它血小板产物一起都与冠状动脉血管的局部收缩有关。另一方面，血小板膜磷脂酶A2的激活会导致花生四烯酸的释放及最终血栓素A2的产生，后者为一强血管收缩物质，可以引起血管痉挛。 4．其它血管活性物质对冠状动脉痉挛的影响：除前述的内皮细胞舒缓因子(endothelium-derived relaxic factor EDRF)外，内皮素(endothelin ET)、P物质（substance P）、组织胺（histamin HT）、内皮超极化因子（endothelium-derived hyperpolarization factor EDHF）、降钙素基因相关肽（calcitoningene-re-lated pepide CGRP）和神经肽Y（neuropeptide Y.NY）等也对冠状动脉痉挛的产生有重要影响，近年来已引起广泛注意。 ET是内皮释放的含21个氨基酸的多肽，为一强有力、作用时间也较长的血管收缩物，并与EDRF相互作用。它可直接作用于血管平滑肌细胞。当血管内皮受损时，ET的异常释放，可导致血管的过度收缩，参与冠状动脉痉挛的病理生理过程。现在证明有ET－1、ET－2和ET－3存在于人体许多脏器中，ET－1可能与冠状动脉痉挛关系密切。 P物质为一含11个氨基酸的具有强力扩张血管作用的物质，可能主要存在于冠状血管内皮细胞内，并由内皮细胞所释放。近来证明，P物质的血管扩张作用，具有内皮的依赖性。HT为分子量111.2的亲水性物质，存在于血管内皮细胞、肥大细胞、血小板和神经系统等。机体具有H1、H2和H3三种受体。冠状动脉平滑肌细胞有H1和H2受体，而内皮细胞主要含H2受体。向冠状动脉内注入HT可诱发痉挛，是由于平滑肌细胞的过度收缩所致。所来还发现，在痉挛发生部位的血管外膜附近，组织学证实有肥大细胞增多，二者也可能有关。 EDHF也是内皮细胞受刺激时产生的一种内源性扩张血管物质。它能使血管平滑肌细胞K+通道开放，从而使Ca++浓度下降及向细胞内的流入减少，避免因平滑肌细胞强烈收缩引起的血管痉挛。 CGRP是一种含有37个氨基酸的扩血管物质，主要存在于神经系统、肾上腺髓质、胰岛和小肠等组织。据报告，在冠状动脉血管壁有大量的CGRP受体分布，而在动脉硬化和痉挛部位的CGRP受体数量可明显减少。正常情况下，CGRP对冠状动脉痉挛有强有力的抑制作用。 神经肽Y则是存在于交感神经末稍的血管活性物质，在人的心脏内也存在。交感神经兴奋性增强时，神经肽Y常成比例地释放出来，并可引起血管收缩或痉挛。如向冠状动脉内注入1nmol的神经肽Y，可引起血管痉挛，导致心肌缺血和ST段抬高。 概言之，其中的内皮素（ET）特别是ET3、组织胺（HT）和神经肽Y主要会促使冠状动脉收缩或痉挛，而P物质 、内皮超极化因子（EDHF）和降钙素基因相关肽（CGRP）则主要抑制血管的收缩或痉挛。因篇幅所限，此处不再详述它们的生理作用和对血管张力的影响过程。但显然上述来自冠状动脉血管内皮细胞和其它组织的各种活性物质的释放增减以及平衡推敲，均可能会影响冠状动脉的舒缩障碍或痉挛的发生。 5．冠状动脉痉挛与Ca++和Mg++的关系：冠状动脉痉挛可因血管平滑肌的一过性异常收缩所引起，而细胞内Ca++与H+彼此有强大的拮抗作用，H+浓度减低时，Ca++作用则增强，使血管收缩。反之，H+浓度增加时，Ca++作用减弱，冠状动脉扩张。在临床实践中，前述的变异性心绞痛患者在后半夜或凌晨容易发病，除与冠心病患者的冠状动脉本身的张力较高有关外，夜间人体代谢率较低，血液和人体内环境H+浓度减少，细胞Ca++作用增强，也与发病有关。 引人注目的是，泰江教授等证实，由于Mg++也是与Ca++相拮抗的，给冠脉痉挛患者静脉滴注硫酸镁，其中70％的患者可抑制痉挛的发作。虽然Mg++对冠状动脉痉挛抑制作用的确切机理尚不清楚，但很可能与镁缺乏有关。 6．冠状动脉痉挛可能与VitE缺乏有关：近来Miwa等报告，冠状动脉痉挛所致的变异型心绞痛发作期，其血浆维生素E水平下降。目前已证明，VitE具有阻止低密度脂蛋白胆固醇被氧化、抗血小板、抑制血管平滑肌细胞增殖及维持内皮依赖性扩血管作用等。作者发现有些冠状动脉痉挛患者服用钙拮抗剂仍不缓解，每日加服VitE300mg两周，才使发作完全中止。这种发作可能与VitE缺乏导致的内皮依赖性血管扩张作用减弱而缩血管作用的增强有关。 上述冠状动脉痉挛发生机理的阐述，对于理解有冠状动脉痉挛因素或血管张力性（Vasotonic）因素参与的冠心病各种临床现象是十分重要和有益的，也有助于诊断、治疗和预防。 二、 冠状动脉痉挛（或变异型心绞痛）的诊断 （一） 临床诊断 传统的理论观点认为，心绞痛是由于心肌需氧量超过了冠状动脉供氧的能力。但冠脉血流因本身血管挛缩，供血不足，而无心肌耗氧增加所发生的心绞痛，则是由冠状动脉痉挛引起的，它具有下列临床特点。 1．心绞痛与典型的劳力心绞痛不同，多在休息状态下发作，如痉挛未引起血管完全闭塞，可有ST段压低，T波位置或伪正常化。 2．发作时心电图相关导联ST段抬高明显，为暂时性，可反复发作。ST段抬高时可伴有R波和S波振幅的改变，T波可由位置变直立并可呈高尖状，需与急性心肌梗塞的急性期改变图形相鉴别。此时的痉挛多造成了血管完全阻塞。 3．发作时ST段抬高可发生在任何导联，并可因人而异。但通常冠状动脉正常者，易发生纯粹的自发或痉挛性心绞痛，ST段抬高多见于下壁导联。而冠状动脉有器质性狭窄者，可在劳力引起的心绞痛基础上发生痉挛，并引起变异型心绞痛，ST段抬高多见于前、侧壁导联。 4．冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）易在午夜时分（或后半夜、凌晨0至早晨8时前发作，但也可在其它时间发作。 5．有严重固定狭窄病变的变异型心绞痛患者大部分嗜烟，吸烟可增加冠状动脉张力或诱发痉挛。 6．有时戒酒可以诱发冠状动脉痉挛和变异型心绞痛，适量饮酒可能对此有预防，但也有因饮酒引起的可能。 7．硝酸甘油和钙拮抗剂（硝本地平等）可以缓解冠状动脉痉挛。 8．冠状动脉痉挛发作时可并发各种心律失常，也可伴有左室功能失常及血压下降。 9．冠状动脉痉挛患者发作时常伴有出汗。 10．冠状动脉痉挛或变异型心绞痛可由劳力因素所诱发，而且不同的运动阈值均可以诱发，无一定规律可循。 11．变异型心绞痛患者通常较一般慢性稳定型心绞痛患年轻。 （二） 冠状动脉造影诊断 1985年，Chahine提出了三条诊断标准： 1．冠状动脉出现一过性狭窄； 2．冠状动脉粥样硬化性狭窄部位附近或正常管腔出现一过性完全阻塞； 3．应用硝酸甘油或其它扩血管药物后可使狭窄或阻塞迅速消失，或痉挛自行解除。凡符合其中两项即可诊断为冠脉痉挛。 有时，心导管检查或造影时会诱发痉挛，但它与自发性冠脉痉挛殊有不同。前者一般在撤除导管或脱离接触部位时痉挛可以解除，较少引起心绞痛，也可无ST－T改变；后者常可引起心绞痛并伴有ST－T改变，需有药物治疗。前者冠脉痉挛程度差别较大，可轻可重，痉挛血管是导管接触和刺激的血管；而后者痉挛常较严重，造成75％以上的狭窄甚至完全闭塞，并可以发生多支血管痉挛。 导管诱发性痉挛通常是非特异性的，无助于变异型心绞痛的诊断。 （三） 激发试验 1．麦角新碱试验：是一个比较敏感和有诊断价值的试验，静脉给药常用剂量为0.05~0.40mg。是否引起冠状动脉痉挛与用药剂量通常有关，小剂量时是安全的，大剂量时可能引起长时间痉挛而导致心肌梗塞。因此，建议仅对那些冠状动脉造影正常或接近正常的冠状动脉做此项试验，并从小剂量开始逐渐增加剂量。此外，此试验应在具有复苏设备、药物及训练有素医务人员的导管室内进行，并在诱发痉挛后可用硝酸甘油经冠状动脉注入，以消除痉挛。若经冠状动脉注入麦角新碱，常以0.02mg。开始，每隔5分钟一次逐渐增量，一般可增至0.2mg。假如患者出现心绞痛，心电图ST段抬高，冠脉可见痉挛发生，则为阳性。不过，冠状动脉内给药所需剂量较小，也较易发生痉挛，甚至造成顽固性痉挛。麦角新碱试验虽然敏感性和特异性均较高，但因为存在着发生顽固性痉挛，甚至冠脉内注射硝酸甘油也不能迅速缓解，以致引起心肌梗塞或心跳骤停的可能性，安全性仍是一个重要问题。迄今，已有数例文献报告因本项试验而致死者。 2．乙酰胆碱试验：有些变异型心绞痛患者可经由冠状动脉内注射乙酰胆碱来诱发痉挛。本试验可分别向左、右冠状动脉内注药检查，因此很适合多支血管病变和痉挛的患者。与麦角新碱试验相比，本法对冠脉痉挛诊断的敏感性为90％，特异性为99％。而且，只要剂量适当，了比较安全。作者曾碰到1例试验者在向右冠状动脉内注射乙酰胆碱时，发现了窦性停抟，经抢救后顺利复苏。 常用的给药方法是先将乙酰胆碱以5ml生理盐水稀释，然后采用10、20、30、40、50、80、和100μg递增式注入冠状动脉；也有人采用20、50和100μg快速递增法。一般右冠状动脉内最大量50μg，左冠状动脉内最大量100μg。但每次给药速度均应控制在20秒钟以上，且每次间隔时间应当为5分钟或5分钟以上。通常在用药后3分钟应当拍冠状动脉造影片，并观察患者的症状及心电图，以判定是否痉挛。若已证实冠状动脉痉挛，但痉挛在2分钟内不能自行中止，应向其冠状动脉内注入硝酸甘油0.1~0.2mg。本方法虽然比较安全，但仍需做好抢救与复苏的准备，以防止发生意外。试验毕，应给硝酸甘油0.6~1.2mg含化。 3．过度换气试验：是一种无创、简便、比较安全及特异性高的诱发冠状动脉痉挛的方法。作者曾对Ach诱发试验证实有冠脉痉挛的101例患者及对照组61例患者进行了研究。全部患者受检查时均在早晨起床后安静和空腹的条件下，施行6分钟的过度换气试验（HV），并以心电图上有ST段抬高伴有胸痛发作为阳性结果。研究发现，HV对冠脉痉挛性心绞痛诊断的特异性为100％，敏感性为60.4％。对冠脉痉挛活动性高的患者（＞5次／周），HV的阳性诱发率为81％，P＜0.01。而且，HV的阳性诱发率与患者是否有冠脉狭窄并无关系；与患者的高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟、饮酒等因素也无关系。在从事本研究的HV中仅1例发生非持续性室性心动过速，1例发生AVB。也有人报告，在每天至少有1次变异型心绞痛发作的患者中，过度换气试验的敏感性为95％，而麦角新碱为100％。然而，这一试验对仅有零散变异型心绞痛发作者的敏感性较低，诊断价值有限。 过度换气试验的具体方法是：①试验前停止使用钙拮抗剂等扩张血管类药物三天，如有一般心绞痛发作，可口含硝酸甘油0.6-1.2mg。停药后自行发生变异型心绞痛者，应中止本试验，并予积极治疗。②试验宜在清晨7时左右施行。③试验地点宜在导管室或具有除颤器等心肺脑复苏设备的房间进行。同时应建立静脉给药通道，准备好静脉用硝酸甘油、异舒吉（消心痛）及其它急救用药。④监测心率、血压和心律，连接好12导联心电图。并于试验前做一份心电图，以资对照。⑤让患者深呼吸，频率为30次／分，共6分钟。继续心电图监测，直到过度换气中止以后6分钟，因为有些患者的ST段抬高发生在过度换气中止以后。⑥有ST段抬高及心绞痛发作时，应随时记录心电图，并中止试验，给予解除药物治疗。⑦本试验特异性高，为100％，但敏感性仅为60－70％。本试验阳性者可肯定诊断，阴性者不能除外冠脉痉挛存在。⑧对可疑有冠脉痉挛者，可择机做2－3次本试验，以提高诊断率。 通常根据变异型心绞痛发病特点、典型的心电图ST段抬高和对硝酸盐、钙拮抗剂治疗反应，临床上诊断冠状动脉痉挛并不十分困难。如能在激发试验中获阳性结果，也有很大诊断意义。 三、冠状动脉痉挛常见临床问题 （一） 冠状动脉痉挛，可由劳力因素所诱发 冠状动脉痉挛或变异型心绞痛属于自发性心绞痛，与心肌耗氧量增加无关。但是，劳力因素可以诱发变异性心绞痛或冠状动脉痉挛，也可诱发心肌较小血管的张力增加或口径缩小。如有些患者在做运动试验（负荷心电图试验）中或运动中止的恢复期，诱发了心电图ST段异常抬高和变异型心绞痛，而不得不紧急服药与住院治疗。 过去，医学界传统的看法一直以为运动试验引起心电图ST段压低是诊断劳累性心绞痛和冠脉有器质性狭窄的依据。但是实际上除运动试验引起ST段抬高外，患者的这种ST段压低改变也可以由冠脉痉挛引起。那么，如何鉴别这种ST段压低是由冠脉器质性狭窄造成的劳力性心绞痛所引起的，还是由冠脉痉挛即冠脉动力性狭窄引起的呢？研究发现，通过在不同时间（如凌晨和下午）做运动试验及观察各类抗心绞痛药物（如β阻滞剂、钙拮抗剂等）对运动试验结果的影响，证实了某些劳力因素（包括运动）引起的心绞痛或心肌缺血是由冠脉痉挛造成的，这一研究还最终获得了冠状动脉造影的证实，纠正了许多医生对过去对劳累性心绞痛和运动试验阳性意义的某些面认识和理解，深入地体会到冠脉痉挛等血管紧张性增高在冠心病心肌缺血或心绞痛的普遍存在和重要作用。 具体说来，严重的冠状动脉痉挛可引起血管完全闭塞，造成透壁性缺血及ST段抬高。但当血管痉挛不十分严重，未造成完全闭塞、痉挛血管远端有侧支循环供血或者仅是广泛中等大小的分支血管收缩，引起血管张力性心肌缺血（Vasotonic ischemia）时，可以发生ST段压低。运动试验这种劳力负荷诱发的冠状动脉痉挛或其它血管紧张增加引起的，二者可通过下列方法鉴别：①前者无论在上午或下午做运动试验，均可以比较固定的运动强度时诱发心绞痛及ST段下移；后者常易在上午（尤其在清晨）诱发，而下午可能不易诱发心绞痛及ST段下移，而且诱发时的运动阈值不同，无一定规律。②前者服用β阻滞剂后可使运动试验转为阴性，后者服用钙拮抗剂后也可防止发作。临床上的所谓首次劳力心绞痛（First effort angina）虽然不是冠状动脉痉挛引起的变异型心绞痛，但是其发作显然是在器质性狭窄的基础上与清晨起床轻微劳力因素（如穿衣、洗漱、如厕等）诱发的血管张力性心肌缺血有关，服用钙拮抗剂有利于防止或控制其发作。 （二） 变异性心绞痛患者的纤维蛋白溶解活性及意义 众所周知，变异性心绞痛是由冠脉痉挛引起的。冠脉痉挛在其它不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞的发病机理中也起着重要作用。但另一方面，冠状动脉内血栓形成同样对其有重要影响。特别是近年来，除血小板聚集和功能异常外，纤溶系统损伤在冠心病发病中的作用已日益为医学界所重视。 作者本人曾分别在：6：00、14：00和22：00采血对15例冠状动脉痉挛的变异性心绞痛患者、14例稳定劳累性心绞痛患者和10例正常对照者的血浆PAI活性、t-PA抗原和tPA/PAI-Icomplex抗原水平分别进行了测定，同时做24小时Holter记录。结果显示三组患者在6：00时上述指标的水平都发生了明显的变化。而且，变异型心绞痛组每次采血标本的上述三项检查指标，均明显高于稳定劳累性心绞痛组和对照组。但是，稳定劳累性心绞痛和对照组之间并无明显差异。本研究证明属于不稳定心绞痛的变异性心绞痛患者由于PAI活性（特别是在凌晨）的增强，使纤维蛋白溶解系统受到了损害。这也可能是变异型心绞痛易于在清晨发作的原因之一，并推测许多冠心病心肌缺血之所以具有时间规律性可能与此也有密切关系，因为对冠心病时间生物学的研究目前已证实，急性心肌梗塞的发病就具有明显的晨间发作高峰。 此外，伴有心肌缺血的痉挛可以起血流停滞，并最终导致纤维蛋白原转换为纤维蛋白，伴有血浆纤维蛋白肽A升高。纤维蛋白肽A具有昼夜节律变化，由午夜至凌晨达到峰值，且与冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）缺血性发作的频度相平行。纤维蛋白肽A水平的增高，反映了凝血酶活性的增强。 （三） 冠状动脉痉挛时的心律失常 在冠状动脉痉挛的变异型心绞痛发作过程中，并发心律失常者，并不少见。而严重心律失常者，预后不佳。作者收集71例变异型心绞痛(Variant angina,AV)患者，经研究分析后发现有39例发生了心律失常。占54.9。据Kimura等报告，VA发作时心律失常的发生率约69。而且，快速性和缓慢性心律失常均有发生。作者分析统计结果，共发生13种各种类型的心律失常（附表），与文献报告大致相符。 附表 39例变异心绞痛患者心律失常的一般情况（例数） 窦性 窦性 房性 房性 心房 心房 交界 房室 交界 室性 室性 室性 心室 心动心动 区早 传导 区心心动 自主 过速 停搏 早搏 过速颤动 扑动 搏阻滞律 早搏 过速 心律 颤动 前壁导联ST段41111 1177 12 抬高（n-24） 下壁导联ST段 71 21 7 8 抬高（n-13） 1 前＋下壁导联1 1 2 11 ST段抬高（n-2） 合计 82 82 1 1 1 71 26 9 1 2 其中，发生窦性心动缓的8例，窦性停搏2例和房室阻滞7例的全部患者，均见于有下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）导联ST段抬高的VA患者。1例严重窦性心动过缓（28次／分）者发生了晕厥，2例窦性停搏者引起心跳骤停。这类缓慢性心律失常的发生，可能多是右冠状动脉痉挛并窦房结和房室结的缺血所致。此外，下壁心肌缺血时，丰富的化学感受器受到刺激后，Bezold-Jurish反射及迷走神经张力增高也有一定影响。2例患者既往曾有过晕厥，且无其它原因可寻，推测可能系右冠状动脉痉挛引起心肌缺血并发缓慢性心律失常所致。 在前壁导联与下壁导联ST段抬高过程的比较中，还发现前者促发室性心动过速的患者数（7例），明显多于后者（1例），另有1例见于前壁和下壁导联ST段均抬高的患者。仅有2例心室颤动患者，也是前壁心肌缺血的ST段抬高过程中发生的。其它类型的心律失常，二者之间未见明显差异，或许与病例数少有关。不过，仍可看出，在多数情况下，右冠状动脉痉挛引起下壁导联ST段抬高或心肌缺血时，易造成缓慢性心律失常；而左前降支冠状动脉痉挛引起前壁导联ST段抬高和心肌缺血时，则易发生快速性心律失常或严重室性律失常。 通常将VA发作时ST段开始抬高至ST段抬高极期(occlusion phase)发生的心律失常称为痉挛期或闭塞期心律失常（occlusion arrhythmia）而将VA发作时ST段抬高开始下降至恢复原水平这一恢复过程即痉挛解期或再灌注期（reperfusion phase）发生的心律失常称为再灌注期心律失常（reperfusion arrhythmia）。Harris等通过动物实验提出，这种闭塞期心律失常发生的机制，可能是缺血的影响使从心内膜侧到心外膜的兴奋传导，发生了不均一性的延迟，并可能会发生向心内膜面的逆传导，且在浦氏纤维网支配的领域发生折返的缘故。另有实验证明，血流再通后1分钟内，缺血心肌细胞在恢复过程，细胞之间的电生理状态恢复明显的不一致、不均一，也可引起折返。而且，心肌细胞异位兴奋的自律性也增强。Axelrod等也认为，冠状动脉痉挛时容易发生心律失常的原因，是因血管突然闭塞及再灌注所导致的复极不一致的折返。作者推测，VA发作时再灌注期心律失常的发生，可能与急性心肌梗塞溶栓治疗使冠状动脉再通后所引起心律失常的发生机制相似。本人还发现，发生在血管闭塞期心律失常的患者为34例，占82.7；而发生在再灌注期心律失常的患者5例，占12.8，前者明显居多。 在36例发生心律失常的患者，缺血时间平均为8.35分钟；而在25例未发生心律失常的患者，缺血时间平均为3分钟，前者的心肌缺血时间比后者长得多（经统计学处理，P＜0.01)。这说明，缺血时间长者，较易通过前述的发生机制，促发心律失常。据文献报告，短暂的缺血发作不大可能引起缺血性和再灌注性心律失常。 频繁的VA发作，说明患者病变血管对血管收缩和痉挛刺激的"过敏"。本研究中有8例属于频繁VA发作，处于冠状动脉痉挛的高活动期。从分析结果中可以看，他们与处于疾病低活动期的患者相比，发生严重室性心律失常的患者比例更大，也更严重。如前者有62.5的患者发生了室性心动过速，后者仅有12.9 ；前者有25患者发生了心室颤动，后者则无发心室颤动者。这可能与前者的病变血管容易受到痉挛因素的激惹、发作次数增多及缺血时间延长有关。本研究中属高疾病活动期的患者，其冠状动脉痉挛与心肌缺血发作的平均时间为9.75分钟，而低疾病活动期的患者为8.35分钟，前者时间较长，但统计学处理未见显著差异（P＞0.05），可能是病例数少的缘故。 VA患者除可并发上述和各种心律失常外，并可能受冠状动脉痉挛和心律失常的影响，引起急性心肌梗塞。本文39例并发心律失常的患者中，有10例发生了心肌梗塞（25.6），且同时有1例发生了心力衰竭；32例未发生心律失常的患者中，仅3例（9.38）发生了急性心肌梗塞，以前者居多。这可能与前者冠状动脉痉挛及心肌缺血持续时间较长，未能得到及时治疗或控制有关，同时会使心律失常及急性心肌梗塞的发生率增加，对预后产生不良的影响。 总之，VA发作时并发的心律失常，不但是常见的临床问题，而且具有上述的临床特点和相当的重要性。 （四）冠状动脉痉挛与急性心肌梗塞 心肌梗塞是冠状动脉持续闭塞的结果，是血管收缩或痉挛及血栓形成相互作用，恶性循环的结果。血管收缩或痉挛会阻遏血流或使血流变慢，创造了一个有利于血栓形成的环境。而血小板和血栓释放出来的TXA2、血栓素和凝血酶等产物，均具有使血管收缩恶化的倾向。尽管这相互作用的触发机理尚不十分清楚，但至少存在部分病例已有证据表明，在急性心肌梗塞的非常早期阶段有冠状动脉痉挛存在。鉴于大部分急性心肌梗塞患者溶栓治疗使血管再通成功，使人们对冠状动脉痉挛的意义发生了争议。但在有些心肌梗塞患者中，冠状动脉内予以硝酸甘油后可看到血管再通。即使是由血栓阻塞引起的急性心肌梗塞，痉挛做为非常早期的触发事件仍然是可能的，只不过后来的血栓形成使血管痉挛的作用减弱了。这是因为突然强列的痉挛本身可以造成斑块破裂，并使血管以收缩的刺激因素过度敏感，以致于可造成持续痉挛，甚至使扩血管药无效，不能使血管再通。而且，斑块裂隙要诱发血小板聚集，痉挛引发的狭窄产生高切变力，也使血小板受损、激活、诱发高凝状态及血栓形成，也可以使原来未完全闭塞的血管发生完全闭塞，同样导致急性心肌梗塞。 可见，在上述的各种因素之间，存在着相互作用的复杂性，Maseri认为，急性心肌梗塞时的三个主要过程，即斑块破裂、对血管收缩或痉挛刺激的过度敏感以及血栓溶解和血栓形成过程中向血栓形成方面的移动，可能是同时同等起作用的，只不过其中一个或两个因素作用极强的话，即可造成血管闭塞。在严重的血管痉挛病例，痉挛本身或在此基础上的血栓形成即可引起急性心肌梗塞。有时，合适的血管扩张剂及抗凝治疗可以防止急性心肌梗塞的发生。据报告，溶栓治疗成功后，血管有时会发生再闭塞，其发生机理也常与血管的痉挛或收缩有关。有人还证实，早期急性心肌梗塞时，非梗塞责任冠状动脉常有可逆性的血管痉挛或收缩现像。 （五）冠状动脉痉挛与无症状性心肌缺血 由于无症状性心肌缺血常见于同时有稳定性心绞痛的患者，最初并未考虑到痉挛因素的可能影响。但是，后来发现无症性心肌缺血患者的急性心肌梗塞和猝死的发生率均较高，由此推测冠状动脉痉挛可能在其中起了重要作用。同时，临床研究还证明，无症状心肌缺血在不稳定性心绞痛患者中的发生率也很高。这些心肌缺血之所以无症状或无痛，主要是与疼痛是心肌缺血晚期表现、存在着缺血间隙（ischemic gap）、缺血时的疼痛保护性机制缺如及许多冠脉痉挛发作不够强、时间不够长等因素有关。甚至有时冠状动脉痉挛引起ST段抬高，但并不造成心绞痛的"Prinzmetal型缺血"，说明无症状性心肌缺血在冠脉痉挛性疾病中也是常见的。 （六）冠状动脉痉挛与PTCA PTCA后常有冠状动脉痉挛。有人担心冠状动脉痉挛会危及PTCA治疗的成功，主要是因为它增加了PTCA血管立刻发生再闭塞的机会和长期狭窄。PTCA后引起血客痉挛和收缩的机理可能有：①PTCA后斑块破裂，来自血小板聚集、激活引起的血管痉挛性物质（如TXA2、血清素等）的释放；②EDRF因内皮损伤而丧失，内皮血管收缩性物质（如ET）的释放；③局部血管肾上腺素能神经的功能失常等。这种冠状动脉痉挛的发生与PTCA时压力的大小，扩张时间的长短或球囊大小等似无直接关系。事先若向冠状动脉内给予硝酸甘油等可以防止发作，而使用多巴胺、过度操作等会使之加重。 为了防止PTCA后血管痉挛会促进再狭窄，术后除给予抗血小板药（阿司匹林、抵克力得等）外，还常规给予钙拮抗剂硝苯地平或地尔硫草等，但至今尚未能证实它们可以明显地减少再狭窄的发生率。 （七）冠状动脉痉挛与CABG CABG（冠状动脉旁路移植手术）后24小时内偶会发生冠状动脉痉挛。可能的发病机理有：①术中的手术操作、冷停跳液心脏灌注使冠状动脉受损、血小板的激活，过度换气引起的碱中毒等可能诱发痉挛；②术前大剂量的硝酸甘油等硝酸盐的停用，特别是钙拮抗剂的停用，可诱发血管反跳式痉挛；③体外循环的儿茶酚胺类释放增加及手术应用多巴胺等，有促进血管痉挛发生的作用等。因此，对CABG后的冠状动脉痉挛，应及时治疗，更宜及早预防。 （八）引起心肌缺血的不寻常痉挛部位 血管痉挛可以发生在冠状动脉的不寻常部位（如左前降支的心肌桥处、左主干）、冠状动脉搭桥术的内乳动脉及大隐静脉等。多支冠状动脉痉挛可以导致严重后果。 （九）引起心肌缺血的不寻常痉挛原因 1．PTCA导引钢丝：近来有作者报告，PTCA导引钢丝插入冠状动脉时引发了冠状动脉痉挛。而且，当向冠状动脉内注入硝酸甘油和静脉应用钙拮抗剂时均无效，只是在撤除导引钢丝后，痉挛才迅速完全缓解。 2．硬膜外麻醉：近期有人报告，有患者在施行硬膜外麻醉后，发生了冠状动脉痉挛，作者认为这是由于心脏的交感神经被阻断所诱发的。 3．开颅手术：近期有作者报告，1例52岁患者在全麻下行脑瘤切术时，突然发生冠状动脉痉挛，心电图有ST段抬高，心率突然下降，认为是由于开颅钻孔致反射性迷走神经张力增高引起。 4．滥用可卡因（Cocaine）:近年来，人们已注意到可卡因的致心肌缺血、心肌梗塞、心律失常等作用，与可卡因的血管痉挛或收缩及血栓形成的发病机理有关。其中文献报告的大多数可卡因引发的急性心肌梗塞病例，后来做冠状动脉造影检查时都是正常的，有的早期见有血栓，有的证实有冠状动脉痉挛。可卡因还可使冠状动脉阻力明显增加，说明有壁内血管收缩。 5．阿司匹林引起的哮喘--变异型心绞痛综合症：据文献报告，服用阿匹林后可以引起对阿司匹林敏感患者的支气管痉挛和冠状动脉痉挛，导致支气管哮喘和变异型心绞痛发作。阿司匹林引起支气管哮喘的机理尚不清楚，但患者可能对许多非类固醇抗炎药均较敏感，这类药物可以抑制前列腺素的合成，其机理可能与这些药物对花生四烯酸代谢的作用有关。变异型心绞痛患者的花生四烯酸的代谢是异常的。患者在休息和缺血时，血栓素B2水平增高。阿司匹林可增加心绞痛发作次数，减低运动能力，或可诱发变异型心绞痛患者的痉挛，包括由运动促发的冠状动脉痉挛，但阿司匹林对典型的劳力性心绞痛无此作用。因为在阿司匹林引起的支气管哮喘和变异型心绞痛两类患者中的花生四烯酸代谢均属异常，那么若两种情况具有相同的作用途径，就可以全在阿司匹林引起的支气管哮喘患者并发冠状动脉痉挛，造成变异型心绞痛发作。 上述临床综合症最早是由Habbab于1986年报告的，作者近日来在北京阜外心血管病医院收治了另一例有类似发作的患者。 四、冠状动脉痉挛的治疗 冠状动脉痉挛的发作因轻重、持续时间长短不同其临床表现也各异，但一旦确立诊断，无论患者有否明显症状，应立即积极治疗，并收入院观察，防止发生急性心肌梗塞及猝死意外。 （一） 急性发作期的治疗 1．舌下口含硝酸甘油0.6－1.2mg，硝苯地平（嚼碎）10mg，不缓解者可重复给药（注意血压）。 2．静脉滴入硝酸甘油10－30μg/分，高血压者血压下降不超过30％，血压正常者不超过10％。并口服消心痛10－20mg，每4－6小时一次。 3．口服硝苯地平10－20mg，每4或6小时一次；或口服地尔硫草（硫氮唑酮）30－60mg，每4或6小时一次，但应该注意禁用于有心力衰竭或缓慢性心律失常、房室传导障碍者。鉴于在个别情况下，患者仅对某一种钙拮抗剂有良好反应，有时需要两种或三种拮抗剂同时应用，但需注意剂量搭配和血压，仅在少数情况下同时使用维拉帕米口服；或静脉注射2.5-5.0mg。通常口服药物宜首先选用对血管作用强的硝苯地平（心痛定）或尼卡地平等。 4．上述治疗不理想或不能完全控制发作者，可试用静脉滴入硫酸镁（10％MgSO4）,口服维生素E300mg，每日两次。 5．冠状动脉造影等心导管检查或激发试验时发生的痉挛，除舌下口含硝苯地平外，可直接向冠状动脉内注射硝酸甘油0.2-0.4mg 。导管刺激引起或药物治疗无效者，应撤除心导等。 6．避免使用血管收缩药物及β阻滞剂。 7．若发生严重低血压，应同时使用多巴胺以维持血压。若发生心跳骤停，应立即开始心肺脑复苏治疗。 （二） 缓解期的治疗 1．口服硝苯地平10－20mg，每6小时一次；或地尔硫草30－45mg，每6小时一次；或二者合用，但应注意剂量不可过大，以免血压下降。 |