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肺栓塞 (Pulmonary embolism PE)
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肺栓塞 (Pulmonary embolism PE)
中国医学科学院阜外心血管病医院 何建国 愈来愈多的资料表明，肺栓塞不仅在西方而在我国也是一比较常见的疾病，且误诊率高，病死率居高不下，实属重要的医疗保健问题之一。近10年，深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis DVT）--肺栓塞（PE）无论在病因学、流行病学还是在诊断学及治疗学方面都有较大的进展，其病残率和病死率可望会逐渐下降。众所周知，肺栓塞涉及诸多学科和领域，不仅与心脏科、呼吸科有关，同样，与外科、神经科、妇产科、肿瘤科、血液科、诊断学科、特别是与经常首诊的全科医师关系十分密切。因此，只有各学科相互渗透，通力合作，提高诊断意识和技术水平，掌握当代正确的治疗方法，才能使肺栓塞的防治水平不断提高。 一、 定义 肺动脉栓塞（简称肺栓塞）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。其中发生肺出血或坏死者称肺梗死（Pulmonary infarction）。起源于肺动脉原位者（in situ）称肺动脉血栓形成（Pulmonary thrombosis），不同于本文讨论的肺栓塞。堵塞两个肺叶动脉以上或伴有血压下降者称大块肺栓塞（Massive pulmonary embolism）。临床上，肺栓塞与肺梗死有时难以区别。 二、 流行病学 (一) 发病率与患病率 迄今，肺栓塞的准确发病率仍然不清。由于DVT是PE的标志（marker），51～71DVT患者可能发生PE，故推测肺栓塞的发病率可能不会太低。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压病。每年约有250000患者住院，50000人死亡，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。在过去20年中可疑肺栓塞患者增加了10倍。在意大利比萨及其周围地区，肺栓塞的年发病率为100人/10万人口。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料，下肢深静脉血栓形成患病率的调查已列入国家"九五"科技攻关计划，工作正在进行之中。我国35家医疗单位参加的多中心研究，分析75 140例外周血管疾病患者发现，深静脉炎和静脉曲张分别占11.6和9.6。阜外心血管病医院连续900例尸检资料发现，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0。242例住院肺血管病患者分类调查，肺栓塞占肺血管疾病的第一位。根据1997年9月～1999年8月两年22家医院参加的"急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验"资料，共诊断急性肺栓塞患者200余例，在不少医院肺栓塞的诊断比过去明显增多。其中也可能是患病率的升高，也可能由于是对肺栓塞的诊断认识和水平提高所致。 （二）危险因素 1856年Rudolf Virchow 提出血栓形成的三个因素，即血流停滞、血液高凝性和血管内皮损伤。现代认为，在静脉血栓形成中内皮损伤起着重要的初始和持续作用。静脉内皮损伤可因机械性创伤，长期缺氧及免疫复合物沉着等引起，使胶原组织暴露，刺激血小板附着和集聚，激活血凝反应链。血液停滞能激活凝血机制，触发血栓形成。血液的高凝状态也是血栓形成的重要机制之一。 绝大多数的肺栓塞患者存在着疾病的易发因素，仅6肺血栓栓塞者无高危因素。危险因素包括: １.年龄与性别 尸检资料显示，肺栓塞的发病率随年龄的增加而上升，儿童患病率约为3，60岁以上者可达20。50～60岁最多见，90 致死性肺栓塞发生在50岁以上。性别与肺栓塞的发生在儿童及青春期无明显差别，20～39岁深静脉血栓病的发病率女性比男性高10倍。 ２. 血栓性静脉炎、静脉曲张 在美国每年约有２百万人患深静脉血栓形成，其中发生肺栓塞者约10。72的急性脊柱损伤和34的急性心肌梗死患者可发生深静脉血栓形成，70岁以上的急性心肌梗死患者中71患深静脉血栓形成。急性心肌梗死后下肢深静脉病的增多与高凝状态、休克、心力衰竭及卧床（超过5天）等有关。 肺动脉造影和放射性核素肺灌注扫描显示，51～71下肢深静脉血栓形成患者可能合并肺栓塞。静脉血栓的好发部位是静脉瓣和静脉窦，特别是深静脉，如腓静脉、髂静脉、股静脉、盆腔静脉丛等。静脉血栓脱落的原因尚不清楚，可能与静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多（如用力大便，长期卧床后突然活动等）有关。在血栓性静脉炎活动期血栓比较松软，易于脱落。脱落的血栓迅速通过大静脉、右心，达到肺动脉，发生肺栓塞。也有沿中心静脉导管形成血栓经过右心房、室直接延伸到肺动脉引起堵塞者。 ３.心肺疾病 慢性心肺疾病是肺血栓栓塞的主要危险因素，25～50肺动脉栓塞患者发生于有心肺疾病的基础上，并发于心血管疾病者占12，特别是心房纤颤伴心力衰竭患者尤易发生。根据我院（心血管疾病专科医院）100余例连续尸检资料，发现肺段动脉以上较大血栓堵塞者100例（占11），其中风湿性心脏病４５例，心肌病12例，慢性阻塞性肺病引起的肺心病16例，先天性心脏病术后10例，冠心病４例，高血压病２例，其它８例，分别占该病尸检数的29，26，19，4，4和2，说明我国心肺疾病并发肺栓塞者并不少见，遗憾的是生前仅13 的患者得到了正确的诊断。 ４.创伤、手术 肺栓塞并发于外科或外伤者约占43,其中创伤患者约15并发肺动脉栓塞,尸检发现胫骨骨折45～60、骨盆骨折27、脊柱骨折14患者发现肺栓塞。大面积烧伤和软组织创伤也可并发肺栓塞，后者推测可能为受伤组织释放的某些物质损伤了肺血管内皮，引起多发性肺微血栓形成。冠状动脉旁路手术合并肺栓塞的危险性为4，合并小腿深静脉血栓形成为20。 ５.肿瘤 癌症能增加肺栓塞发生的危险，根据尸检资料，胰腺癌患者35、肺癌20、泌尿道癌19、结肠癌19、胃癌16和乳腺癌15合并肺栓塞，其它肿瘤未见增多。恶性肿瘤患者易并发肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关。 静脉血栓形成与显性癌症间的关系首先由上个世纪Trousseau提出，后于1938年被尸检资料所证实。深静脉血栓形成和/或肺栓塞与隐性癌症间的关系尚不甚清楚，Gore分析128例经肺动脉造影证实的肺栓塞癌症发生率，诊断肺栓塞2年的回顾性研究中发现恶性肿瘤为10.1，而肺动脉造影正常临床怀疑肺栓塞年龄、性别相匹配的一组未发现一例。全部233例肺栓塞患者后来癌症的发生率为6，自诊断肺栓塞到发生癌症平均时间为30.7月。 ６.不活动 下肢骨折、偏瘫、手术后、重症心肺疾病及健康人不适当的长期卧床或长途乘车（或飞机），肢体活动减少，丧失肌肉的按摩动作，降低静脉血流的驱动力，血流轴向运动减慢，血液停滞。深静脉血栓形成的发生率与卧床时间相关。当连续卧床７天，血流速度减慢到最低点。内科监护病房卧床的患者超声多普勒检查发现静脉血栓形成发生率为33。 ７.妊娠和避孕药 孕妇血栓栓塞病的发生率比同龄未孕妇女多７倍，易发生于妊娠的头３个月和围产期，确切机制不清。服避孕药的妇女静脉血栓形成的发生率比不服药者高４～７倍，估计每年发生率为8/100 000。已证明避孕药能引起凝血因子，血小板、纤维蛋白溶酶系统变化，改变血浆脂蛋白、甘油三酯和胆固醇含量，这些可能与血栓病的多发有关。 ８.其他 如肥胖，超过标准体重20者栓塞病的发生率增加。脱水，某些血液病（镰状细胞病、红细胞增多症）、代谢性疾病（糖尿病等）及静脉内插管等也易发生血栓病。 9．遗传性高凝状态或相关基因突变 在上述常见的危险因子中，绝大多数为暂时性的，不少是可逆性的，如外科手术、创伤、不活动等，也叫获得性的或继发性的；而近年研究较多的是遗传性的或原发性的，持续性的危险因子。约半数深静脉血栓形成或肺栓塞患者有可识别的遗传性高凝状态，至少有12种基因参与静脉血栓形成，有400余种类型的基因损害，最常见的是凝血因子V Leiden和G20210 A凝血酶原基因突变，另外还有ATⅢ、C蛋白、S蛋白、纤维蛋白溶酶原相关基因分子等缺陷。静脉血栓形成可能是一多基因病，高凝状态持续终生。我们医院曾诊治一例下肢深静脉炎并发肺栓塞患者，其子在20年后患同样疾病住院。 三、病理和病理生理改变 （一）病理改变 肺栓塞的栓子可从微血栓到巨大的骑跨型血栓。微血栓栓塞需反复多发才能引起肺血流动力学改变。最近有人提出"多发性肺微血栓栓塞"实质是肺血管内皮损伤引起的微血栓形成。累及二个或二个以上肺叶动脉者谓"大块肺栓塞"。一般少者可累及2～3个肺段，多者可达20个肺段中的15～16个，平均为 9.22 个。 根据Morpurgo临床－病理对照研究统计，至少一个肺段的肺栓塞发生部位分布如下：双肺为26.77，双肺多发18.89，右肺14.96，肺动脉主干12.67，右肺多发6.29，右下肺5.51，左肺4.72，右上肺2.36，左下肺2.36，左肺多发1.57， 右肺＋左上肺0.78，左肺＋右下肺0.78，右肺＋左下肺0.78，右上肺＋左下肺0.78，左上肺＋左下肺0.78，多发性占57.4，单发占42.5，单纯右肺占29.1，单纯左肺占9.4。较大的血栓栓塞多来自下肢深静脉，始发血栓主要是由细胞成分和纤维蛋白组成的机化体。长度从数毫米到充满整个大静脉管腔，脱落部分主要由纤维蛋白、红细胞及血小板组成。肺栓塞可发生于单侧，也可发生于双侧，后者多于前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺，发生于肺动脉主干者不及10。 栓塞多发生在下肺叶可能与该处血流较多有关。肺内可见新、老，大小不等的血栓，59 的患者发现新鲜血栓，血栓机化和内膜偏心性纤维化约占31， 也可见血管腔内纤维间隔形成，隧道再通。血管中层多正常或轻度增厚。 肺梗死不多见， 仅占尸检肺栓塞的10～15，且多发生于原有心、肺疾病，支气管循环障碍或肺静脉高压患者。阜外心血管病医院系心血管疾病专科医院，肺梗死发生率较高，约占尸检肺栓塞的77。 梗死肺有出血性改变，多靠近肋隔角附近的下肺叶。显微镜下可见肺泡组织破坏，充满血液，常累及邻近胸膜，发生血性或浆液性胸腔渗液。梗死处的坏死组织逐渐被吸收，常不遗留瘢痕或仅有少量条状瘢痕形成。慢性患者在愈合的梗死区或机化的血栓栓塞部位，可发生支气管━肺动脉侧支吻合（通过扩大的毛细血管），对某些患者可能有一定生理意义。 （二）病理生理改变 1819年 Laennce 首先描述了肺梗死。Virchow 阐述了栓子来源于深静脉系统，绝大多数的肺栓塞是以下肢静脉病开始，以肺疾病终结。栓子最多来自骨盆或四肢静脉，有人统计"母血栓"85来自下肢；源于腹腔和盆腔， 胸腔和上肢以及头颈静脉者各占5。栓子也可来源于肺循环本身，右心和左向右心内分流的左心附壁血栓，三尖瓣、肺动脉瓣心内膜炎，起搏导管及中心静脉高营养输液管感染等，栓子也可能是转移的恶性肿瘤、羊水、寄生虫、骨髓及空气等。 肺栓塞一旦发生，血管腔堵塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者可几无任何变化；重者肺循环阻力突然增加，肺动脉压升高，心排血量下降，休克，脑血管和冠状血管供血不足，导致晕厥，甚至死亡。 １.血流动力学改变 肺栓塞的血流动力学反应主要决定于栓塞肺血管的多少和患者心肺的基础功能状态。栓子堵塞肺血管后，受机械、反射或体液因素的影响，肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺动脉平均压（MPAP）大于20mmHg 者占原无心肺疾病患者的70。其血流受损的程度与栓塞面积的大小成比例，肺血流受损＞25～30,MPAP可略升高; 肺血流受损＞30～40，MPAP可达30mmHg以上，右心室平均压可增高；肺血流受损＞40～50，右心室充盈压增加，心脏指数下降，MPAP 可达40mmHg；肺血管床面积堵塞50～70，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85 可致猝死。急性肺动脉栓塞肺动脉高压的发生率约为80，但MPAP一般不超过35 mmHg～40mmHg，也有报道最高达62mmHg者。 肺血管床堵塞50以上，MPAP 大于30 mmHg～40mmHg 的重症患者可发生右心功能不全，右房压增加，颈静脉充盈，右心排血量下降（也可正常或增加），继发引起左心排血量减少，血压下降。栓塞前有心肺疾病的患者，肺栓塞更易引起右心衰竭和死亡。 急性肺栓塞引起的肺血管阻力增加，除机械性堵塞因素外，近年，研究证实体液因素的作用。血小板和白细胞是二个重要的肺血管活性物质来源部位。血小板致密颗粒储存并可释放5-羟色胺和二磷酸腺苷，收缩肺血管；α颗粒释放血小板生长因子，直接收缩肺血管，并激活其他肺血管活性介质的释放；血小板脂膜可产生花生四烯酸的代谢物：血栓素A2、前列环素H2和１２－脂氧化酶产物等。血栓素A2和前列环素H2有相似的受体,收缩血管平滑肌,增加离体灌流肺血管阻力; 而１２－脂氧化酶产物不直接收缩肺血管，但能增加中性粒细胞的游走和激活，因此，它可能是通过释放白细胞产物，介导其作用。血小板活化因子也是由血小板所释放，可激活中性粒细胞，生产血管活性物质。１２－脂氧化酶产物和血小板活化因子可能是血小板与中性粒细胞相互作用的主要机制。中性粒细胞酶生产血小板活化因子和收缩肺血管的花生四烯酸代谢产物，如血栓素A2、白三烯（L T）B4及其他白三烯肽类（L T C4、L T D4和L T E4），至于白三烯肽类介导的栓塞后肺血管阻力增加的机制尚不清楚。 ２. 呼吸功能改变 （１）较大的肺栓塞可引起反射性支气管痉挛，同时由于血栓本身释放的５-羟色胺、缓激肽、组胺和血小板活化因子等也促使气道收缩，增加气道阻力，使肺通气量减少，引起呼吸困难。 （２）栓塞后肺泡表面活性物质减少，２４小时内最明显，因其不能维持肺泡张力，发生肺萎陷，肺顺应性下降；肺泡表面活性物质减少，又促进肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿，通气和弥散功能进一步下降。 （３）肺栓塞后，栓塞部分形成死腔样通气，不能进行气体交换；未栓塞部分的肺血流相对增加，肺不张及肺浸润或肺血管收缩也都可引起肺内分流，致肺通气/灌注比严重失衡，静脉血混合可占心排血量的10.5～25.6。 心排血量减少和混合静脉血氧分压下降进一步加重了低氧血症。 由于上述原因致使通气阻力增加，肺泡含气量减少，死腔通气和肺内分流增多，患者发生不同程度的低氧血症，最低可达44mmHg，低碳酸血症和碱血症（呼 吸性）。 3．右心功能不全和左心功能改变 肺血管堵塞和血管收缩物质的释放，反射性肺动脉收缩及低氧血症等因素进一步增加肺血管阻力和肺动脉压是右心室功能不全的最重要原因。肺动脉压突然升高，右室后负荷猛增，结果右室壁张力增加，伴之右室扩张和功能不全。当右心室扩张时室间隔移向左室，同时心包的束缚使左心腔充盈不足，加之，右心收缩功能不全，右心排血量下降，进一步减少了左心室前负荷。左室前负荷下降也可引起室间隔左移，随左室充盈不足，体动脉血量和压力下降，可能影响冠状动脉灌注，产生心肌缺血。但也有实验显示，肺栓塞除非引起了心源性休克，否则冠状动脉血流通常并不减少。大块肺栓塞引起的右室壁张力的增加，和右室心肌氧耗的增多，可导致心肌缺血和心源性休克，甚至死亡。 四、临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少，发生速度和心肺的基础状态，轻者2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。但基本有四个临床症侯群： （１）急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、紫绀、右心衰竭、低血压和肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者； （２）肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液； （３）"不能解释的呼吸困难"：栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状； （４）慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵园孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起；后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。 （一）肺栓塞的常见症状 无论是症状或体征对急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。 １.呼吸困难 是肺栓塞最常见的症状，约占84～90，尤以活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动"憋闷"，需与劳力性"心绞痛"相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难（气短）有时很快消失，数日或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者。 ２.胸痛 约占70，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放散，酷似心绞痛发作，约占4，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。 ３.咯血 是提示肺梗死的症状，多在梗死后２４小时内发生，量不多，鲜红色，数日后可变成暗红色，发生率约占30。 慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管粘膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂所致。 ４.惊恐 发生率约为55，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。 ５.咳嗽 约占37，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9。 ６.晕厥 约占13，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕， 但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50 以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。 ７.腹痛 肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。 虽90以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死症状，胸膜性疼痛、呼吸困难和咯血者仅占28。 （二）体格检查 １.一般检查 常有低热，占肺栓塞的43，可持续一周左右，也可发生高热达38.5℃以上。 发热可因肺梗死或肺出血、肺不张或复加感染等引起，也可能由血栓性静脉炎所致。因此，临床医师即使发现肺浸润阴影也不一定都是肺部炎症，要想到肺栓塞的可能。70 的肺栓塞患者呼吸频率增快，≥20次/分即有诊断意义，最高可达40次～50次/分。44有窦性心动过速。19出现紫绀,这既可能因肺内分流，也可能由卵园孔开放所引起。多汗11，低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。 ２.心脏血管系统体征 主要是急、慢性肺动脉高压和右心功能不全的一些表现。除心率加快外，也可出现心律失常，如早搏、房性心动过速、心房朴动及心房颤动等。胸骨左缘第二、三肋间可有收缩期搏动，触及肺动脉瓣关闭性振动，53有肺动脉第二音亢进，23闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。当存在三尖瓣返流时胸骨左缘第四、五肋间可出现三尖瓣收缩期杂音，随吸气增强，当右心室明显扩大，占据心尖区时，此杂音可传导到心尖区，甚至达腋中线，易与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全相混淆。也可听到右心性房性奔马律（24）和室性奔马律（3），分别反映右心顺应性下降（如右心室肥厚、扩张）和右心功能不全。可出现颈静脉充盈，搏动增强，是肺栓塞十分重要的体征，也是右心功能改变的重要窗口。第２心音分裂消失或呈固定性分裂。肝脏增大，肝颈静脉返流征和下肢浮肿等右心衰竭的体征。急性肺栓塞或重症肺动脉高压可出现少━中等量心包积液。肺栓塞后"类心肌梗死后综合征"也可发生心包积液和心包摩擦音。 ３.呼吸系统体征 一侧肺叶或全肺栓塞时可出现气管移向患侧，膈肌上移。病变部位叩诊浊音，肺野可听及哮鸣音和干湿罗音（15）。也可闻及肺血管性杂音，强度不大，其特征是吸气过程杂音增强，部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔积液的相应体征。 除肺栓塞本身引起的心肺体征外，诱发肺栓塞的其他基础疾病的体征亦应认真检查。 有的文献认为高达90肺栓塞的栓子来源于深静脉血栓形成，深静脉血栓形成被认为是肺栓塞的标志(marker),因此，静脉血栓形成的检查十分重要。但非常遗憾的是，约半数下肢深静脉血栓形成的患者物理检查是正常的。常见的异常所见有患肢肿胀或两下肢不对称性肿胀，两侧肢体周径相差1cm即有诊断意义。通常小腿肿胀反映腘静脉有堵塞，整个下肢肿胀提示髂外静脉或股髂静脉堵塞，单纯股静脉血栓形成肢体一般不出现肿胀。伴随肿胀可自觉肢体胀痛，压痛，Homan征阳性，疆硬度增加，浅表静脉扩张，急性者皮肤潮红、发热。慢性者出现色素沉着。单纯静脉瓣功能不全不伴堵塞者仅出现静脉曲张，否则多伴有肿胀。因局部静脉堵塞引起的肢体肿胀不反映右心功能不全，但有时也可二者兼有，应仔细鉴别。 五、实验室检查 （一）化验检查 肺栓塞尚无敏感的特异性实验室诊断指标，常见的有： 1.白细胞数增多，但很少超过1.5×10-9/L。 2.血沉增快。 3.血清胆红质升高。 4.谷草转氨酶正常或轻度升高。 5.乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶升高。 6．最近有人试图测定血栓形成过程中的副产物以资诊断， 如血浆游离双链DNA，纤维蛋白或纤维蛋白原降解产物血浆纤维蛋白肽A，纤维蛋白原或纤维蛋白碎片E6和可溶性纤维蛋白复合物等，这些测定对肺栓塞的诊断并非特异。 7．血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，免疫聚合链反应测定D-二聚体是最有希望的肺栓塞筛选方法。血浆D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90以上。本测定的主要原理是多数肺栓塞患者有进行性内源性纤维蛋白溶解，某些纤维蛋白降解为D-二聚体。商用D-二聚体测定用单克隆抗体药盒测试。尽管血浆D-二聚体增高对肺栓塞的诊断很敏感，但是非特异性的，术后至少一周的病人D-二聚体含量升高，心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病也增加。因此，血浆D-二聚体的测定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于500ng/ml强烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。 8.胸腔积液多为血性，也可呈浆液血性及浆液性，含红细胞、白细胞和蛋白质等。 （二）血气检查 肺血管床堵塞15～20即可出现氧分压下降，PaO2＜80mmHg者发生率为88，12患者血氧正常。Cvitanic 等发现急性肺栓塞患者76有低氧血症，93有低碳酸血症，86～95 P(A-a)O2增大，后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征。正常青年人P(A-a)O2为5 mmHg～15mmHg；老年人和有肺疾病的患者可高达25 mmHg～30mmHg。P(A-a)O 2的计算式为150-[PaO2+(1.25×PaCO2)]，150为吸入氧分压(mmHg)，1.25为呼吸商0.8的倒数。 （三）心电图 肺栓塞的心电图无特异性改变，但如能结合病情对肺栓塞的诊断帮助颇大。急性大块肺栓塞的97，次大块肺栓塞的 77可发现心电图异常，多在发病后数小时出现，常于数周内消失，因此，肺栓塞患者心电图要做动态观察。最常见的改变是窦性心动过速，T波倒置（40）和ST段下降。比较有意义的改变是S1QⅢTⅢ型，即Ⅰ导联 S波变深（>1.5mm），Ⅲ导联出现深的q波和T波倒置；ＴＶ1-4倒置，出现类似"冠状T"改变，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联也可发生ST段、T波改变; QRS电轴多数右偏，少数也可左偏(≤-30°)，或出现SⅠSⅡSⅢ征和顺钟向转位; 完全性或不完全性右束支传导阻滞，右室肥厚，低电压，假性心肌梗死图型和肺型P波等; 也可发生心律失常，约20～25，多为房性早搏、 房性心动过速、阵发性心房颤动和扑动,以及室性早搏等。肺栓塞的心电图改变可能与肺动脉压和右室舒张终末压突然升高，右心房室扩张，低氧血症及心肌缺血等因素有关。有时肺栓塞的心电图改变不够典型,也不甚明显,需仔细观察,如第Ⅰ导联S波加深仅1.5mm～2.0mm,如能动态比较观察,S波深度在变化亦有诊断参考意义;有时V1既无完全性,也无不完全性右束支传导阻滞图型,仅有SV1错折、粗钝，甚至仅S波增宽，有时出现在V3R-5R导联上，因此疑有肺栓塞的患者需常规做18个导联心电图；V1导联S波改变也需动态观察；第Ⅲ和 aVF导联有时不出现q波，而呈QS或rS变化；急性肺栓塞发生所谓"右心劳损"心电图改变，TV1-4，甚至V5、6出现明显倒置，但有时T波倒置仅发生在V1、2导联也有诊断意义。须指出，上述心电图轻微的不典型改变也可发生在其他心血管疾病患者，特别是冠心病患者，因此，分析和评估心电图改变的意义时，必须与患者的具体病情相结合，不能先入为主地去解释这些改变。特别值得提出的是急性肺栓塞的心电图改变是一把"双刃剑"，用得合适是诊断肺栓塞很有价值的手段；用得不当又常是误诊（特别是冠心病）的重要依据，因此应谨慎观察分析。 （四）放射线检查 1．胸部平片 急性肺栓塞患者约80胸部X线不正常，原无心肺疾病患者异常所见约占84。X线征象多在12～36小时或数天内出现。常见的征象有肺浸润或肺梗死阴影， 多呈楔形，凸向肺门，底边朝向胸膜，也可呈带状，球状，半球状和不规则形及肺不张影；膈上外周楔形密影（Hampton驼峰）提示肺梗死。患侧膈肌抬高（40～60），系栓塞后血小板释放化学介质引起的肺血管收缩,肺容积缩小，以及因胸痛胸壁相对固定所致；也可出现纵隔和气管向患侧移位；奇静脉和上腔静脉影增宽；胸腔积液约占30; 区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分或一侧肺野透过度增强，乃较大血管被堵塞，缺少血流灌注的结果。典型的改变是右下肺动脉呈香肠样改变和Westermark征，前者系血管内径明显增大和变形； 后者系血管腔急性堵塞，局部缺血，提示大的中心动脉血栓堵塞，此征与灌注缺损的程度呈线性相关。慢性肺血栓栓塞患者可见肺动脉段凸出，主肺动脉扩张，右肺下动脉横径增宽（＞１５mm）(66.6)，其程度与肺动脉高压有一定相关； 中心肺动脉扩张与外围纤细形成鲜明的对照征比较少见，右心室常扩大(55.8)。 化脓性栓子可能引起多发性斑片状浸润影或空洞，也可并发脓胸。值得指出的是上述胸部放射线征象不是特异性的，X线胸片也可完全正常，因此， 正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。 2．肺动脉造影 肺动脉造影是生前诊断肺栓塞唯一可靠的方法，同时也可检测血流动力学和心脏功能。栓塞发生７２小时内，肺动脉造影对诊断有极高的敏感性，特异性和准确性。小到3mm的栓子也可确定，与尸检所见有高度相关。选择性肺叶、肺段血管造影和斜位相可观察到内径小至2mm的肺动脉分支，应用放大相技术可观察到0.5mm的细小动脉。阴性肺动脉造影可除外明显的肺栓塞。肺动脉造影常见的征象有：（１）肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；（２）栓子堵塞造成的肺动脉截断现象；（３）肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强；（４）栓塞区出现"剪枝征"，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样；（５）肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞。肺动脉造影定量评估肺栓塞严重性的方法有Walsh评分系统和Miller指数方法，两种方法都有不够完善之处。 肺动脉造影术由于费用昂贵，有创和复杂而限制其广泛应用，检查的致残率为1，死亡率约0.01～0.5。肺动脉造影的适应证是：（１）核素肺通气/灌注扫描缺损与X线胸片所见匹配时；（２）考虑外科治疗的患者； （３）肺扫描诊断不肯定，且抗凝治疗可能发生高危险的患者；（５）肺栓塞或肺血管炎或肺血管发育异常需进一步鉴别者。肺动脉造影的禁忌证是对造影剂过敏；相对禁忌证是急性心肌梗死，心室激动性增强，左束支传导阻滞，重度肺动脉高压和右心功能不全。目前有人认为多数肺栓塞可以用无创方法诊断，仅约21患者需做肺动脉造影术，因此，肺动脉造影虽比较可靠，但有一定危险，实施前应权衡利弊，慎重进行。 数字减影血管造影也是一项有用的放射影像技术，具有操作简便，副作用小，易为患者所接受等优点，已广泛用于心血管疾病的诊断。但对肺栓塞诊断价值的看法尚不一致，有的作者认为，与传统造影方法比较可达到85～90的诊断一致性，亦有的认为仅达50～70，对较小的栓子观察效果不够满意。 3．近年发展起来的螺旋CT，特别是电子束CT可以直接显示肺血管，后者由于扫描速度快，没有移动伪影，图像更加清晰，更有利于三维重建，直接显示肺段血管。增强CT可以清楚显示血栓部位、形态、与管壁的关系及腔内受损状况。直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等；间接征象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。与传统肺动脉造影比较，增强CT对肺栓塞诊断的平均敏感性为90，平均特异性为92。最大的优点是无创，对急诊患者尤有价值，对指导治疗及评价疗效也是可靠的。螺旋CT最有效的检查栓子的部位是第2～4级血管，对小的、周边的肺栓塞诊断尚有困难。肺栓塞的磁共振（MRI）检查，也已用于肺栓塞和深静脉血栓形成的诊断，但敏感性和特异性均较低。 （五）超声心动图检查 经胸与经食管二维超声心动图能间接或直接提示肺栓塞存在征象，是有价值的检查方法。(1)间接征象：右室扩张为71～100，右肺动脉内径增加72，左室径变小38，室间隔左移及矛盾运动42以及肺动脉压增高等，间接征象仅反映右心阻力负荷增加，肺栓塞可呈现这些表现。(2)直接征象：右心血栓可有两个类型：活动、蛇样运动的组织和不活动、无蒂及致密的组织。前者98发生肺栓塞，后者40发生；病死率，前者为44，后者为9。混合型栓子肺栓塞的发生率为62，病死率为29。经胸超声心动图右心血栓检出率为5.6，，经食管超声心动图为14。可查到的肺动脉栓塞约占11～14。经食管超声心动图发现肺动脉血栓的阳性率多于经胸超声心动图。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加，肺动脉瓣回声曲线"α"波变浅或消失，收缩中期提前关闭及右心房室增大等。近年有报道用血管内超声诊断外周肺动脉栓塞和做疗效评价。 （六）放射性核素肺扫描 当有下肢静脉血栓形成或其他易发因素存在的患者，出现肺栓塞的症状，体征和实验室检查三个方面表现时，即应行核素肺通气/灌注扫描。 多方位的肺灌注扫描是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法，已广泛应用于临床。与肺动脉造影不同，基本不给患者甚至严重心肺功能不全患者带来危害。单纯肺灌注扫描对诊断肺栓塞已相当敏感，如扫描结果正常，一般可排除明显的肺栓塞。实验证明，内径大于3.0mm的肺血管段堵塞时，肺扫描结果全部异常; 2.1 mm～3.0mm者92异常; ≤2.0mm者肺扫描既不能肯定，也不能否定肺血栓栓塞的存在，因此，肺灌注扫描已用做疑有肺栓塞患者的标准筛选检查。然而，肺灌注扫描的特异性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，以下多种原因也可引起肺灌注缺损，导致假阳性结果：（１）血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；（２）支气管━肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管扩张等）；（３）局部缺氧引起的血管收缩（哮喘和慢性阻塞性肺疾病等）；（４）血管阻力增加（充血性心力衰竭）；（５）肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；（６）肺切除。故单纯肺灌注扫描显示缺损尚不足以确诊为肺栓塞，也不能据此判断病因。肺灌注扫描的假阳性率在正常志愿者约5；患者为 17～52或更高，随着经验的积累假阳性率已下降。肺灌注扫描也可出现假阴性。为提高肺灌注扫描解释的可靠性，必须密切结合临床，对缺损的意义做出全面的判定。以下几点可做为参考：（１）缺损为多发、沿血管走向呈肺段分布，或呈楔形成凹形者，肺栓塞的可能性最大; 缺损非肺段性或非血管性分布，肺栓塞的可能性较小。（２）结合X线胸片判断，若胸片正常， 灌注扫描呈单发或多发性肺叶或较大的楔形缺损，最大可能是肺栓塞，如通气扫描正常，灌注扫描呈肺叶或较大的缺损，肺栓塞的可能性几乎达100。有人统计，肺灌注扫描异常＋静脉炎＋正常胸片90以上可能是肺栓塞。（３）结合肺通气扫描判断， 肺通气扫描本身并不能诊断肺栓塞，但却能提高灌注扫描诊断的准确性。 肺通气扫描与灌注扫描的对比分析可提高诊断肺栓塞的准确率达91～95,但也有不同的看法。检查结果：如肺通气和灌注扫描均正常可排出症状性肺栓塞，不必做肺动脉造影检查；如肺通气扫描正常而灌注扫描呈典型改变，可诊断肺栓塞，若同时伴有相应症状、体征及深静脉血栓形成，即可开始按肺栓塞治疗；如肺扫描既无通气区，也无血流灌注，不能诊断肺栓塞，可见于任何肺实质性疾病（包括肺梗死），如需进一步明确肺梗死诊断时，可行肺动脉造影检查。肺灌注扫描完全正常者，可不必再做通气扫描。 肺灌注扫描仅能反映肺血流灌注的情况，不能反映管壁的改变和管腔的大小，对栓塞程度的判断往往低估。灌注缺损仅表示血管被完全堵塞，它不能区别是栓塞还是闭塞,也不能区分是血栓栓塞，血栓形成抑或血管炎引起的管腔闭塞，这需结合临床予以综合判断。 （七）深静脉检查 肺动脉栓塞的栓子绝大多数来自下肢深静脉，因此静脉血栓形成的发现虽不能直接诊断肺栓塞，但却能给予很大的提示。下肢静脉血栓形成的体格检查近半数正常，因此常需借助其他检查方法加以证实，常用的方法有以下数种。 １．静脉造影 是确定深静脉血栓的标准方法，可显示静脉堵塞的部位，范围，程度及侧支循环的情况。造影显示静脉血栓形成可发生于单侧或双侧下肢，也可局限于小腿静脉，也可直达下腔静脉。静脉造影虽显示病变清楚，但可引起局部疼痛，过敏反应及静脉炎加重，偶可促使栓子脱落，发生再次肺栓塞的危险，因此，目前已少应用。其主要的适应证是需明确栓子来源的下腔静脉滤器植入术和肺栓子摘除术患者。 ２．放射性核素静脉造影 目前常用的方法是99锝静脉造影，静脉轮廓显示清楚，安全，无痛苦，特别适用于对造影剂过敏或联合做肺灌注扫描的患者。显像所见有：（１）血流梗阻（完全和不完全）；（２）侧枝循环形成；（３）静脉瓣功能不全，血液逆流入浅静脉，浅静脉代偿增粗，扭曲。与静脉造影的符合率达90左右。 ３．血管超声多普勒检查 根据多普勒频移与血流速度成比例的原理，检查血流受阻情况，推测静脉血栓的形成。常用的探查部位有股静脉，腘静脉和胫后静脉，该方法的准确性为93。其优点是可重复检查，对腓静脉血栓形成检测比较敏感。 ４．肢体阻抗容积波图 由 Hull 等报道。具体方法是用血压带绑在大腿中部，充气压达50 mmHg～60mmHg，阻断静脉回流，一分钟后突然放气，记录放气前后的阻抗容积图变化。正常情况下，充气终了电阻抗增加，放气３秒钟后电阻抗下降。当下肢静脉血栓形成时，阻抗上升或下降速度均明显变慢，与静脉造影的符合率为77～95,诊断的敏感性为65～86，特异性为95～97。对心功能不全和腓静脉血栓形成患者的诊断不够敏感；侧枝循环发展良好者也可出现假阴性结果。 五、肺栓塞的自然病程 我国尚无完整的肺栓塞自然病程资料。自然病程主要取决于是否发现栓塞并进行治疗、原有心肺疾病、栓塞的范围、血流动力学改变的程度、年龄及血管内皮血栓自溶活性等。在美国，肺栓塞每年发病约630,000～700,000例。其中11死于发病一小时以内，89活到至少一小时以上,应当有机会得到诊断和治疗，但多数患者(71)未被诊断,得到诊治的仅29，治疗的患者中92可存活，8死亡。急性肺栓塞患者如不在短时间内死亡，栓子都可不同程度地自行溶解。自溶至少有二个机制：（１）数小时内栓子移向远端肺动脉；（２）数天或数周内发生溶解，最短者１４天血栓完全消失。因此，血流动力学稳定的急性肺栓塞患者预后多良好，病死率不高。复发性肺栓塞约占8.3，可见于治疗开始前或急性期过程，与复发有关的因素有：（１）因出血不得不中止肝素治疗；（２）应用口服抗凝剂前未肝素化；（３）较大块肺栓塞（肺灌注缺损超过35）；（４）合并心脏病； （５）明显的深静脉血栓形成。治疗后肺栓塞总的转归是，再溶解80，肺梗死10，肺动脉高压5，死亡5。 六、诊断和鉴别诊断 肺栓塞在西方是一相当常见的疾病，在我国也并非少见，只因缺少检查手段和足够的警惕，致使误诊、漏诊颇多，给人以少见病的假象。国外尸检发现临床肺栓塞的漏诊率为67，临床诊断的假阳性率高达63，仅1/3 的患者得到了正确的诊断。我院资料显示院外误诊率为79，由于得不到及时正确的诊断，影响患者的治疗和预后，因此,肺栓塞早期正确的诊断十分重要。 （一）诊断 １．肺栓塞的诊断 减少误诊的首要条件是临床医师提高对本病的认识，特别在我国，当流行病学资料尚不清楚的情况下不能认为肺栓塞"少见"，而应给予足够的重视。其次，要了解肺栓塞可能发生的情况，如（１）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性静脉炎；（２）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或创伤后呼吸困难、胸痛、咯血；（３）晕厥发作；（４）原因不明的呼吸困难；（５）不能解释的休克；（６）低热、血沉增快、黄疸、紫绀等；（７）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好；（８）X线胸片肺野有园形或楔形阴影；（９）肺扫描有血流灌注缺损； （１０）"原因不明的肺动脉高压"及右室肥大等。国外资料，从症状发生到诊断肺栓塞的时间，７天之内者占68，7～30天者23，大于30天者9。 需强调指出，所谓"典型的肺栓塞征象"：胸痛、咯血及胸膜摩擦音者不及1/3，通常仅有1～2个症状,如原因不明的气短， 特别是劳力性呼吸困难。 如前所述，劳力性呼吸困难与劳力性心绞痛不同，但当患者主诉有"胸部憋闷"感时，区别常有困难，应仔细询问。前者出现时多可放慢速度继续上楼或行走，然后大口呼吸；而后者必须立刻停止活动，不伴呼吸深快，症状缓解后才能继续活动。急性肺栓塞时的症状、体征以及心电图和胸部X线所见经常是一过性的，需动态观察比较，以明确其意义。不能未见到浸润阴影和胸腔积液就认为X线胸片正常，重要的是有否肺纹理减少、稀疏以及肺血分布不匀，这些征象是更常见到的。至于心电图不应忽视所谓不典型的轻微改变，应结合病情明确其意义。需要指出的是，在考虑胸部X线征象和心电图改变为常见的"肺炎"和"冠心病"时，这一诊断所见能否足以解释患者的症状，特别是与体检和实验室检查不匹配的劳力性呼吸困难。 ２．栓塞性肺动脉高压的诊断 约1～5的急性肺栓塞患者可发展成肺动脉高压，其发生可能与以下原因有关：①未诊断也未治疗的患者；②来自盆腔静脉反复小血栓栓塞者（哑型多发性肺血栓栓塞）；③溶栓治疗无效的患者。慢性反复性肺血栓栓塞患者更易发生栓塞性肺动脉高压。慢性患者的临床表现与原发性肺动脉高压相似，难与其鉴别，仅凭超声心动图检查不能除外肺栓塞。栓塞性肺动脉高压肺通气/灌注扫描呈典型或不典型的肺血流灌注缺损，缺损范围通常较大， 多累及7个肺段以上。肺灌注缺损的范围与肺动脉平均压升高大致呈半定量关系，但肺扫描缺损的肺段数与肺动脉压升高的程度不一定相符。一方面说明肺灌注扫描有低估的倾向，另一方面也表明栓塞性肺动脉高压除血管堵塞的机械性因素外，可能还有血管收缩机制的参与。临床发现血管扩张药对栓塞性肺动脉高压有一定降压效果，也支持本型肺动脉高压有部分的可逆性。根据我院４６例血流动力学检查资料，肺动脉平均压为48.7±1.9mmHg; 心脏指数为1.95±0.08L/min/m2; 全肺阻力为2232±136dyn·s·cm-5。 栓塞性肺动脉高压虽不多见，但预后不好，17 复发性肺栓塞于最初检查后２年内死于严重的肺动脉高压。由于三尖瓣杂音及肺动脉第二音亢进常被误诊为风湿性瓣膜病或先天性心脏病，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST、T改变和胸前导联T波倒置易误诊为冠心病； 心脏扩大易与心肌病相混淆，因此，其鉴别诊断十分重要。 （二）鉴别诊断 肺栓塞的临床类型不一，需与其鉴别的疾病也不相同。以肺部表现为主者常被误诊为其他胸部疾病，以肺动脉高压和心脏病为主者， 则易误诊为其他心脏疾病。临床最易误诊的重要疾病是心肌梗死、冠状动脉供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原发性肺动脉高压、胸膜炎，支气管哮喘、心包炎、夹层动脉瘤及肋骨骨折等。 1.急性心肌梗死 急性肺栓塞可出现剧烈胸痛伴心电图酷似心肌梗死图型，需与急性心肌梗死相鉴别，鉴别要点包括：①心电图的典型演变过程；②心肌酶的典型演变过程包括肌钙蛋白T定量；③高危因素的分析；④床旁超声心动图检查。 2.冠状动脉供血不足 在年龄较大的急性肺栓塞或复发性肺栓塞患者心电图可出现Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段、T波改变，甚至V1-4导联呈现"冠状T",同时存在的胸痛、气短，容易诊断为冠状动脉供血不足或心内膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心电图除ST，T改变外，电轴右偏明显或出现SⅠQⅢTⅢ及"肺型P"波， 心电图改变常在１－２周内明显好转或消失，与冠心病者不同。肺栓塞患者为劳力性呼吸困难，而冠心病为劳力性心绞痛。放射性核素心肌显像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺损或"再灌注"表现。 |