超声心动图在心血管病的应用与进展 　　 　　中国医学科学院阜外心血管病医院 杨浣宜 　　 　　 　　 　　超声心动图是近年发展起来的一门新兴学科，尤其近十年来取得了突飞猛进的发展。在现代心脏诊断中占有重要地位。由于它属无创性检查方法，可反复观察，所以深受广大患者和医务工作者的欢迎。随着仪器的不断更新换代，检查手段的不断完善和经验的积累，诊断准确率明显提高。超声心动图能能过各种方法仔细观察心脏及大血管形态结构的改变，以及对此引起的血流动力学异常的各项指标进行定量测定，对心功能进行评价，是目前心血管常规诊断不可缺少的检查手段，亦是术前、术中观察、术后评价的可靠方法。 　　 　　超声心动图技术是将声学原理、电子技术、微机技术等结合起来，以结合起来，以显示人体心脏大血管结构、功能和血流动力学情况的一种监测手段。自50年代"M"型超声诊断二尖瓣狭窄成功后，才真正开始超声心动图的临床应用；70年代，二维超声心动图的出现，使诊断水平发生了质的变化；80年代，多普勒超声心动图的广泛应用，使超声心动图的诊断从定性发展到定量的阶段。目前"M"型超声、二维超声心动图（2DE）及多普勒超声，已成为常规运用手段。 　　 　　近年，超声造影、经食管超声、术中超声、血管及心腔内超声、负荷超声、组织定征、三维重建及介入性超声的开展，为超声心动图这门年轻的学科开拓了丰富的内涵和广阔的前景。 　　 　　第一节 检查方法及正常声像图 　　 　　一、 M型超声心动图 　　 　　1．概念 M型系采用一维声束探测心脏和大血管的各层结构，采用慢扫技术将各层回声反射随时间展开，构成时间－运动曲线。在同步心电图标志下用以分析心壁厚度，腔室大小，运动幅度、速度，斜率及瓣膜等高速运动的轨迹。常用正常值见（表8－1）。 　　 　　2．检查常用波群 　　 　　探头置胸骨左缘第3－4肋间，沿心脏纵轴由心底水平向外向下扫向心尖水平，不同层次结构具有特定的波形。（表8－1） 　　 　　（1）1区（心尖波群）：显示左室前壁、右室腔、室间隔、左室腔及左室后壁。 　　 　　（2）2a区（心室波群）：显示右室前壁、右室腔、室间隔、二尖瓣腱索、左室乳头肌及左室后壁。 　　 　　（3）2b区（二尖瓣前后叶波群）：显示右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔、二尖瓣前后叶及左室后壁。 　　 　　（4）3区（二尖瓣前叶波群）：左室前壁、右室腔、室间隔、左室流出道、二尖瓣前叶体部及左室后壁。 　　 　　（5）4区（心底波群）：右室流出道前壁、右室流出道、主动脉根部前壁、主动脉瓣（右瓣无瓣）主动脉根部后壁、左房腔及左房后壁。 　　 　　（6）5区（三尖瓣波群）：在胸骨左缘3－4肋间探查时，将深头内斜，可见三尖瓣前叶双峰曲线反射，依次为右室前壁、右室腔、三尖瓣、右房、房间隔及左房。 　　 　　（7）6区（肺动脉波群）：于胸骨左缘2－3肋间探及肺动脉右瓣曲线。 　　 　　二、 二维超声心动图（2DE） 　　 　　1．概述 　　 　　二维超声心动图是在M型超声心动图基础上发展起来的，可空间显示心脏、大血管不同方位的断层结构、毗邻关系及动态变化。是心脏超声的核心手段。 　　 　　2．基本图像 　　 　　2DE以扇形显示，扇尖为近场。是浅表结构反射，扇弧为远场，是深部结构反射。超声成像的方位与探头间有固定的关系，与人体方向的关系随探头位置而变化。为避免混淆均以解剖学方位的上下、左右、前后为标准。 　　 　　2DE可因探头的位置和声束扫查方向一没而获得不同心脏和大血管断面图像，为便于相互交流，常规使用推荐以下系列切面。 　　 　　（1） 左胸骨旁区： 　　 　　1）左心室长轴切面显示内容（图8－2）：右室腔及右室流出道的一部分、室间隔及相延续的主动脉前壁、主动脉后壁及与其相延续的二尖瓣前叶、主动脉右冠瓣、无冠瓣、左心房室腔及左房室后壁，二尖瓣后叶。 　　 　　2）主动脉根部短轴切面显示（图8－3）：中央为主动脉根部横断面，其内可见三个瓣叶，后方为左房。右房、三尖瓣、右室、右室流出道、肺动脉及左右肺动脉从右向左包绕主动脉根部。调整探头及增益条件能显示，左右冠状动脉主干及开口。 　　 　　3）左心室短轴系列切面：自心底向心尖部的不同横断面可分别显示： 　　 　　a）左室流出道水平短轴切面；b）二尖瓣口水平短轴切面；c）二尖瓣腱索水平短轴切在；d）二尖瓣乳头肌水平短轴切面；e）心尖水平短轴切面；（分别见图8－4、8－5、8－6、8－7、8－8）。 　　 　　（2） 心尖区： 　　 　　1）心尖四腔心切面图显示（图8－9）：近场心室远场心房，左侧为右心房室，三尖瓣隔叶和前叶；右侧为左心房室，二尖瓣前后叶及左右心之间的房室间隔回声。三尖瓣隔叶比二尖瓣前叶在室间隔的附着点低0.5-1.0cm。 　　 　　2）心尖五腔心切面图显示（图8－10）：显示四腔心结构外，同时显示主动脉根部前壁与室间隔延续，后壁与二尖瓣前叶相延续。 此外，还可显示心尖两腔心切面和心尖左室长轴切面等。 　　 　　（3） 剑下探查区： 　　 　　1）剑下四腔心切面显示（图8－11）：右上为肝脏部分结构，显示结构同四腔心相似，心尖朝向患者左侧。声束垂直于房间隔，不易出现假性回声失落。 　　 　　2）剑下五腔心切面图显示（图8－12）：基本同心尖五腔心。心尖位于左侧，室间隔趋于水平走行。 　　 　　3）下腔静脉长轴切面图显示（图8－13）：近场为肝脏，远场为下腔静脉长轴及入右房开口，右心房内有时可见欧氏瓣。 　　 　　4）胸骨上窝探查：主动脉长轴切面显示（图8－14）：升主动脉、主动脉弓及分枝，降主动脉，中央为右肺动脉横断面。 　　 　　三、 多普勒超声心动图 　　 　　多普勒超声心动图可在二维超声图像的引导下，对多种心血管疾病的血流动力学作出定量判断分析，故可进行瓣膜狭窄病变压力阶差和瓣口面积的测量、反流程度和分流量的测量、心脏和大血管压力的测量、心室收缩和舒张功能的测量等。尤其对瓣膜心脏病，先天性心脏病更有重要的诊断价值。 　　 　　1．脉冲多普勒超声心动图（PW） 　　 　　本技术应用多普勒原理，定位了解各瓣口或心血管血流状态、性质、分布和形态等多项内容，如： 　　 　　（1）二尖瓣口及三尖瓣口血流频谱（图8－15、8－16）：正常为双峰窄频带中空的频谱，因为血流朝向探头，故频谱为正向，出现在心室舒张期。 　　 　　（2）主动脉和肺动脉瓣口血流频谱（图8－17、8－18）：正常为单峰窄频带中空的频谱，出现在心室收缩射血期。主动脉频谱轮廓类似三角形，肺动脉频谱轮廓呈圆顶状。 　　 　　2．连续多普勒超声心动图（CW） 　　 　　连续多普勒超声心动图是连续发射连续接收，测定速度不受PRF（脉冲重复频率）影响，连续接收来自所通过的心脏各层次中运动结构和血流信息，虽然定位不如PW，但可测定高速血流。如：先心病中的异常分流，风心病中的瓣膜狭窄及瓣膜反流等（图8－19、8－20）。 　　 　　3．彩色多普勒超声血流显像（CDFI） 　　 　　（见附图I－1、I－2、I－3）：显示心腔内声束通过的整个深度的血流分布信息，根据血流的颜色、亮度、时相、途径、分流、反流量大小及范围大小，可判断和分析血流方向、血流来源和途径、血流速度、血流性质及血流量多少。如：先心病中的VSD，心脏收缩期在右室内显示，源于左室的左向右高速红五采湍流信号。 　　 　　四、声学造影 　　 　　声学造影，常规指右心声学造影即是在2DE的基础上，外加超声造影剂显示血液在心内流经途径的方法。2DE虽能较全面地反映心脏结构的改变，但难以直观先天性心脏病心内分流及返流的存在。通过声学造影法将造影剂（国内多采用碳酸氢钠和盐酸的混合物、过氧化氢等）注入外周静脉，按血液循环途径，含微气泡的液体随静脉血回流到右心；右房、右室和肺动脉顺序显影，形成浓密的强反射回声。因微气泡流经肺循不时被清除，左心系统不显影。左右心系统之间形成强例的对比。当先天性心脏病右向左分流时，左房、左室或降主动脉将出现造影剂回声，据此可判断分流水平及分流量。如果有左向右分流的存在，右心系统的造影剂回声受分流血流的冲击，出现负性显影区。根据负性显影区出现的部位形态，可判断左向右分流的水平及分流量。根据造影剂的运行状态还可判断三尖瓣及肺动脉瓣的返流。 　　 　　近年发展起来的左心声学造影，可通过右心导管在肺小动脉嵌楔后或直接从左心导管注射造影剂，对于先心病房室水平及动脉水平的左向右分流性疾病以及肺静脉畸形引流等具有较高的敏感性和特异性。本方法属于有创性检查，在临床应用受到很大限制。 　　 　　第二节 超声心动图技术的临床应用 　　 　　一、超声心动图对风湿性瓣膜病检查的评估 　　 　　自80年代末，超声心动图对瓣膜性心脏病的诊断价值日渐增高，尤其在多普勒技术引入临床后， 超声心动图对瓣膜病的诊断由定性向写量方向迅速发展，现已成为无创诊断瓣膜病的首选方法。 　　 　　(一)二尖瓣狭窄 　　 　　1、M型超声心动图显示 左房前后径扩大，二尖瓣前叶EF斜率减慢，前后叶同向运动，属定性诊断。 　　 　　2、2DE超声阳性所见 二尖瓣前后叶增厚，钙化交界处粘连，瓣下膜索增厚缩短，严重时累及乳头肌，瓣尖与瓣体部舒张期呈直角状钩样运动，后叶与前叶同向运动。 　　 　　3、2DE测定二尖瓣口面积可判定狭窄程度 面积大于2.5cm2属轻度狭窄，小于1cm2属重度狭窄，中度介于二者之间。 　　 　　4、多普勒超声检查 　　 　　① 多普勒超声显示花彩血流束从瓣口喷出，其起点宽度与瓣口直径相关，二尖瓣口钙化增厚畸形明显，2DE难以清楚显示二尖瓣口轮廓时，多普勒超声可以半定量弥补。 　　 　　② CW频谱轮廓异常，正常的双峰消失呈平顶波或方形波，表明EF斜率下降速度显示减低，跨瓣压差持续存在。 　　 　　③ CW测定，通过二尖瓣口的血流速度轻-中度增快。 　　 　　④ 经食管超声：左房血栓，特别是左心耳部血栓常需TEE检查，且敏感性高。 　　 　　(二)二尖瓣关闭不全 　　 　　多普勒超声是检出二尖瓣反流量最敏感的技术，有肯定的诊断价值，可半定量确定其反流程度。 　　 　　1、CW频谱 　　 　　为负向，单峰，基底及频谱均增宽，内部充填。 　　 　　2、判断反流程度的方法 　　 　　用心尖四腔及胸骨旁左室长轴观察： 　　 　　① 一度为分布在二尖瓣左房侧近处。 　　 　　② 二度为分布在左房三分之一区域---26。 　　 　　③ 三度为分布在左房二分之一区域---46。 　　 　　④ 四度为分布在左房四分之三区域---66。 　　 　　(三)二尖瓣脱垂综合征 　　 　　1、M型超声心动图显示 　　 　　二尖瓣曲线CD段呈吊桥样改变，超过瓣环连线2-3cm以上。 　　 　　2、2DE显示 　　 　　二尖瓣前瓣或后瓣(或两个瓣膜)在收缩期向左房方向运动(主要为瓣体)，幅度超越瓣环连线。收缩期二尖瓣仍然在左室内对合，但合拢点比正常位置下降。左室长轴、心尖四腔心及心尖二腔心诊断脱垂敏感性高。 　　 　　3、多普勒显示 左房内显示反流血流信号及高速湍流频谱，可持续全收缩期或收缩一期出现。 　　 　　(四)二尖瓣索断裂 　　 　　1、M型超声 　　 　　表现为瓣叶在舒张期呈不规则粗大振动，呈锯齿样，前后叶可呈连枷样运动。 　　 　　2、2DE 　　 　　直接显示断裂的腱索是诊断本病的主要依据，收缩期在左房内可出现瓣叶及断裂腱索，回声在左房内呈飘浮活动，前后叶瓣尖在收缩期不能合拢。 　　 　　3、多普勒显示 　　 　　多普勒超声在左房内探及收缩期五彩反流信号及高速湍流频谱。 　　 　　(五)赘生物的确定 　　 　　研究表明2DE能确定最小赘生物直径为2mm 　　 　　1、M型显示 　　 　　瓣膜呈多条运动曲线，呈绒毛状、蓬草样及毛刷样改变。 　　 　　2、2DE 　　 　　可清楚显示赘生物的大小、形态、附着部位、活动度。能确定最小赘生物约2mm，异常团块回声反射偏强，可以瓣膜为轴心，随心动周期而运动。 　　 　　3、瓣环破坏 　　 　　尤其有撕裂，穿孔时，可形成急性瓣膜病关闭不全，CW可测到反流血流频谱。有关的房室可扩大。 　　 　　4、人工瓣周围的赘生物常需TEE探查方可确诊。 　　 　　(六)主动脉瓣狭窄 　　 　　1、M型超声 　　 　　主动脉壁运动曲线僵硬，重搏波不明显。主动脉瓣开放幅度减小，小于12mm，室间隔与左室后壁呈向心性肥厚。 　　 　　2、2DE超声 　　 　　大动脉短轴可辨认瓣叶数目，并可显示瓣膜的增厚，纤维化、钙化，呈团块强回声，交界粘连，开放受限。 　　 　　3、多普勒超声检查 　　 　　瓣上可检测到源于泊口收缩期的异常湍流频谱，流速一般大于2m/s。 　　 　　(七)主动脉瓣关闭不全 　　 　　1、M型超声 　　 　　舒张期二尖瓣前叶DE幅度受限，可见高频粗大振颤，左室内径扩大，主动脉根部宽，主动脉瓣关闭双线。 　　 　　2、2DE 　　 　　舒张期主动脉瓣关闭有缝隙。主动脉长轴和短轴可见主动脉瓣增厚，纤维化，钙化表现。多普勒超声显示 　　 　　左室流出道内可探及舒张期源于主动脉瓣的花彩反流信号，呈高速湍流频谱。 　　 　　(八)对人工瓣的评估 　　 　　人工瓣种类繁多，所示超声图形也不尽相同。但人工瓣置换成功者可见瓣架回声强而均匀清晰，瓣叶回声强而均匀清晰，瓣叶回声纤细启闭规则，幅度良好。若出现多重浓密不均匀性回声或团块回声，或有启闭幅度小，活动不协调等，应警惕瓣叶有纤维，血栓长入，缝线脱开，撕裂之可能。多普勒可检出瓣周漏。术前所测超声参数对选择瓣的种类、型号及术后检测评价换瓣效果、心功能有重要意义。TEE可进一步确定确定瓣周漏，对血栓、赘生物尤其敏感。 　　 　　三尖瓣狭窄及关闭不全与二尖瓣超声所见相同。若两种以上病变合并存在时可见各自特征。 　　 　　二、超声心动图对冠心病并发症的判断价值 　　 　　超声诊断技术在冠心病(CAD)临床中的应用，已从评价冠心病与功能发展到评价心肌灌注和侧枝循环及冠脉内成像，从静态下接受检查拓展到广泛开展负荷超声，从检查室到开展术中超声，介入治疗，使其与诊断有机结合，在众多超声诊断手段中二维超声心动图仍占有重要的不可取代的地位，尤其对并发症判断的准确性为临床提供依据。 　　 　　(一)室壁瘤 　　 　　可发生在室壁的任何部位，但以心尖部最常见，左室前壁也较多见，在心肌梗死发病后用超声作随诊观察可及时检出本病，可作为确诊手段，因多普勒血流显像无特异性。 　　 　　对室壁瘤的2DE所见有肯定的诊断意义，其特征为室壁局部膨出，使左室腔失去正常之圆锥形态，显示了心尖部室壁瘤的重要特征：膨出的室壁变薄，回声强弱不等，室壁出现矛盾运动；即收缩期向外扩张运动，而舒张期呈向心收缩运动，运动异常区与正常间可见清楚转折处正常心肌部分与瘤壁间的连续性仍是完整的，瘤颈宽其长径不小地瘤腔最大径，此点是与假性室壁瘤鉴别的要点需细心区分，因二者形成的病理过程不同，后者虽形成膨出区与心腔相通，但瘤颈部窄，小于瘤腔最大径，使之入口小而底部大，在左心腔之外有较大回声区在左室壁连续中断处形成一狭窄的也孔，借此孔与左室腔相通。 　　 　　(二)室间隔穿孔 　　 　　2DE对检出室间隔断裂有重要价值，心尖及剑下四腔和五腔心及左室长轴，左室短轴等，均可见室间隔回声中断位于室间隔肌部是穿孔的可靠依据。右心声学造影于室间隔穿孔的右室侧可见到明确的负性显影。用Doppler血流显像技术扫查可检出分流血流。室间隔穿孔的超声检查技术及所见与先天性心脏病室间隔缺损是相似的，但属先心者多发生在室间隔膜部，而室间隔穿孔者大多有左心室衰竭，穿孔时又引起右心室衰竭，故Doppler检查可见其分流血流。 　　 　　(三)乳头肌断裂 　　 　　乳头肌断裂可引起急性重症二尖瓣关闭不全，心动图所见与腱索断裂近似。临床有时依心杂音的性质及部位难以室间隔穿孔鉴别，而超声心动图检查可以准确判断。 乳头肌缺血，坏死，纤维化均可造成乳头肌功能障碍，亦表现出二尖瓣关闭不全，用Doppler技术检测出二尖瓣返流是超声诊断乳头肌功能障碍的主要所见，但必须排除由其原因所造成的返流，用超声技术检出乳头肌因缺血所致的形态学改变是比较困难的。 　　 　　(四)左室附壁血栓 　　 　　用2DE可准确地诊断左室附壁血栓，有作者报告其敏感性为50，特异性可达70-100。似乎比左室造影价值更大。2DE可见形状不规则的异常回声团块，回声不均匀，强弱不等，多数较邻近心肌的密度大，基本无蒂样物附着，面积较广，但与心内膜有明确界限。血栓多发生在心尖部或其他室壁瘤形成区。对活动性大的血栓需与左室粘液瘤鉴别，后者一般呈圆形或椭圆形，轮廓规整，位置多在左室流出道内并可见蒂附着。 　　 　　超声技术对诊断冠心病并发症有高度的准确性，尤其在急性期可行床旁检查，也可进行随访监测，展示了广阔的前景。 　　 　　三、心肌病 　　 　　（一）扩张型心脏病 超声诊断要点： 　　 　　(1) 全心扩大，以左心为蓍，且左室流出道增宽。 　　 　　(2) 室间隔及左室后壁运动幅度呈弥漫减低，收缩期增厚率降低。 　　 　　(3) 室间隔与左心室壁厚度偏薄或正常。 　　 　　(4) 瓣回声正常，但开放幅度小，前后叶振幅对称，E、A峰等高，CD段平直，EF斜率正常。 　　 　　(5) 左心室射血分数＜50。 　　 　　(6) CDFI显示血流信号单纯，色淡，范围局限，多个瓣口出现少至中量反流。 　　 　　(7) 该病室壁弥漫性运动减低，可与缺血性心脏病引起的左室扩张，伴有节段性运动障碍相鉴别，但与冠心病心衰有时难以区别，需结合临床资料分析。 　　 　　（二） 肥厚型心脏病 　　 　　1、超声诊断要点 　　 　　(1) 非对称性局部心肌肥厚，室间隔厚度大于15mm，与正常左室后壁心肌厚度之比大于1.4，增厚部位突向心腔。 　　 　　(2) 病变部位心肌回声增强，呈毛玻璃强弱不等的粗斑点纹理。 　　 　　(3) 病变心肌运动幅度明显减低，小于5mm，收缩期增厚功能几乎消失。 　　 　　(4) 正常心肌运动代偿性收缩增强。 　　 　　(5) 乳头肌位置向前靠近室间隔，心腔明显变小，左室流出道变窄，二尖瓣器收缩期向前运动呈SAM现象。 　　 　　(6) 左室舒张功能受限。 　　 　　2、按血液动力学分型 　　 　　(1) 梗阻型：左室流出道明显狭窄，常见于室间隔前上部肥厚型。此外，尚有前侧壁肥厚型，普遍肥型，二尖瓣器收缩期向前运动，致使左室流出道更狭窄。 　　 　　(2) 非梗阻型：肥厚部位远离左室流出道，无明显左室流出道狭窄征象。 　　 　　（三）限制型心脏病 　　 　　限制性心肌病较少见，超声可为临床提供诊断信息。 　　 　　1、右心病变为主的限制型心脏病 　　 　　受累心室泵功能明显受损，心排血量减低。心尖部心内膜增厚僵硬，心尖部闭塞变形，长径缩短，巨大右房，在临床上酷似缩窄性心包炎，需鉴别。因右室上下径短，而易误诊为三尖瓣下移畸形，后者下移的三尖瓣和功能右室内膜不厚，前叶多冗长。 　　 　　2、心内膜弹力纤维增生症 　　 　　多见于2岁以内的小儿，主要累及左室，左室呈球形扩张，内膜明显增厚呈瓷器样改变，心脏舒缩功能均受限。 　　 　　四、心脏肿瘤 　　 　　心脏原发肿瘤以粘液瘤常见，可发生在各个心脏，而85以上发生于左心房。继发肿瘤多为其他脏器转移而来。 　　 　　以左房粘液瘤为例超声诊断依据如下： 　　 　　(1) 2DE显示轮廓清晰，边缘规整，强度均匀的异常团块状回声，有蒂与左房壁相连。 　　 　　(2) 团块回声随心动周期舒张期二尖瓣口，收缩期回到左房。蒂附着部位和蒂的长短及肿瘤形态大小，决定其在左房室的活动范围。 　　 　　(3) M型可见二尖瓣口内被肿瘤回声充填。 继发性改变：左房增大，肺动脉增宽，继而右室增大，符合左房排血受阻改变。 　　 　　此外，粘液瘤可同时在两个以上的心腔或一个心腔多个部位发生。检查者需用多个切面多个部位检查，以防遗漏。(图8-24、8-25、8-26)。 　　 　　五、先天性心脏病的超声诊断 　　 　　（一）房间隔缺损(ASD) 　　 　　1、诊断依据(图8-27、8-28、8-29) 　　 　　(1) 2DE显示房间隔回声中断，断端可增强。采用心尖四腔心、胸骨旁四腔心及肋下四腔心，以不同方向的声束通过房间隔的不同部位可增加敏感度。大动脉短轴切面可显示主动脉后方房间隔(高位部分)的缺损。 　　 　　(2) 多普勒超声显示明确的过隔血流信号，PW为双期连续三峰状频谱，流速1m/s左右。 　　 　　(3) C-ICG：经静脉注入对比剂后，出现ASD超始的右房内流动状负性显影区。右房可见对比剂分布。 　　 　　(4) 经食管超声(TEE)可更清楚显示小至2mm的ASD及细的分流束，也能清楚显示上、下腔静脉根部缺损。 　　 　　2、分型 　　 　　Ⅰ孔型ASD位于十字交叉处，Ⅱ孔中央型位于房间隔卵圆窝周围；Ⅱ孔上腔型位于上腔静脉根部；Ⅱ孔下腔型位置低。筛孔型ASD的2DE难以显示，多普勒超声可见分流信号；混合型(Ⅰ孔+Ⅱ孔)可以明确显示。TEE能看清多发性小ASD断端。 　　 　　3、辅助诊断依据 　　 　　右房右室增大，右心容量负荷增大。 　　 　　（二）室间隔缺损(ASD)的超声诊断 　　 　　1、诊断依据(图8-30、8-31、8-32) 　　 　　(1)2DE显示VSD断端，断端增强有"T"形特征，可测量其大小。 　　 　　(2)多普勒超声探及高速异常射流，起自VSD处。CW测出流速3-5m/s，多普勒超声显示为源于左室的异常过隔血流信号。 　　 　　2、VSD分型 　　 　　根据病变部位分为 　　 　　(1) 漏斗部VSD包括干下型、嵴内型、嵴上型； 　　 　　(2) 膜周型VSD包括嵴下型、隔瓣下型和单纯膜部型； 　　 　　(3) 低位型肌部VSD； 　　 　　（三）动脉导管未闭(PDA)的超声诊断 　　 　　1、诊断依据 　　 　　(1) 2DE显示未闭动脉导管：用大动脉短轴切面(图8-33)显示主肺动脉及左右肺动脉分叉。PDA常位于降主动脉与肺动脉分叉处偏左侧。 　　 　　(2) 多普勒超声检查可见，双期异常血流束从降主动脉起始经PDA沿肺动脉外缘走向肺动脉瓣。CW测定，有双期连续性频谱，呈不对称梯形(图8-34)。其流速在无肺动脉高压时＞3m/s。 　　 　　2、PDA分型 　　 　　(1) 管型：2DE显示PDA如小管状连接于主、肺动脉之间。 　　 　　(2) 漏斗型：PDA的主动脉端较大，进入肺动脉的入口小。 　　 　　(3) 窗型：PDA几乎不能显示，仅见主动脉与肺动脉分叉部血流信号相通。 　　 　　（四）法洛四联症(F-4) 　　 　　1、诊断依据 　　 　　(1) 2DE：在左室长轴切面显示F4的主要特征(图8-35)：主动脉内径宽且位置前移，嵴下型或干下型室间隔缺损，主动脉骑跨于室间隔上，右室流出道窄，右室壁肥厚。大动脉短轴切面显示右室流出道，主肺动脉及左右肺动脉狭窄程度和狭窄部位。 　　 　　(2) CDFI：显示主动脉下VSD有双向分流信号。收缩期时双室血流均进入主动脉，少量右室血流进入肺动脉。CW定量测定，肺动脉内高速狭窄血流达4m/s左右。 　　 　　2、辅助诊断根据 　　 　　右房、右室增大呈右室优势型。左房、左室减小。需测定左室泵功能，以确定手术适应征。 对主动脉窦瘤破裂(RAVA)、冠状动脉瘘(CAF)、肺静脉异常回流(APVR)、心内膜垫缺损(FCD)、单心室(SV)、完全型大动脉转位(D-TGA)，右室双出口(DORV)等均可作出准确诊断，在此不能一一赘述。 　　 　　第三节超声技术的新开发及其临床应用 　　 　　一、经食管超声心动图(TEE) 　　 　　经食管超声心动图(transesophageal echcardiography，TEE)是80年代末开始广泛应用于临床诊断的一种新的半侵入性检查方法。由于经胸超声心动图(transthoracic echcardiography，TTE)超声波在远距离的衰减，导致超声图像对心脏远场结构的分辨率较低，造成临床漏误诊。食管位于心脏后方紧邻心脏和近心大血管，所以，该方法弥补了TTE的不足，为心脏超声检查开辟了心脏大血管影像学检查的新窗口。 　　 　　(一) 检查方法 　　 　　1、仪器 经食管探头属于改良的食管内窥镜，在标准的内窥镜的尖端加装一小的超声探头，此探头非常灵活，可进可退可作侧向运动，由于探头距心脏较近，故分辨率高。目前TEE探头，分为单平面、双平面和多平面三种。单平面TEE探头仅能对心脏横轴进行成像，提供的解剖学信息有限。双平面TEE探头可同步显示心脏同一部位的长短轴结构，有利于立体理解病变情况，扩大了视野，增加了信息。多平面(全平面)探头，包括相控阵和机械两种扫描方式。在手动按钮的控制下，探头的旋转可从0°转至180°或从180°旋转至0°行多切面检查。最先进的探头，已具备五种检查的功能即"M"型、2DE、PW、CW和CDFI功能及心内膜自动检测等功能。依探头顶端的宽度及管体的直径不同可区分为成人使用的探头尖端为9-17mm及适用于婴幼儿较细的探头尖端为4-5mm。 　　 　　2、患者准备 接受TEE检查者均无吞咽困难和食管疾患病史，乙型肝炎抗原抗体为阴性者。 清醒患者于检查前禁食4-6h，用2利多卡因作咽喉喷雾局麻2-3次。一般不用镇静剂，取左侧卧位，麻醉患者及特殊情况，如床旁病情重时可取仰卧位。此时要特别小心。 　　 　　3、插管方法 请病人咬紧牙垫，检查者左手持内窥镜损伤部分使探头前曲约150度，右手以执笔式将探头经口腔向下快速插入食管，在插管检查时，一名助手站在患者背部，一手按扶患者的头部，另一手扶其肩部，鼓励患者做好配合，放松，使其有安全感。实践证明此方法是非常有效的。麻醉患者在气管插管后，将患者下颌上抬，把探头插入食管；另一方法，在气管插管时喉镜未退出前，借助光线由麻醉师把探头送入食管。 　　 　　(二) 图像观察 　　 　　断面显示的结构，主要取决于探头在食管内的深度和位置。通过调整TEE探头的角度，可获得多个系列断面图像，通常以心底短轴，四腔图，经胃底断面为轴心。 　　 　　1．心底短轴 探头距门齿25-30cm左右，首先观察到心底断面。主动脉根部系重要标志。通过调整内窥镜尖端的角度，可显示肺动脉的近端，肺静脉、右室流出道、左心耳、冠状动脉的近端、主动脉根部、升主动脉、主动脉瓣和房间隔。 　　 　　2．四腔图 此断面显示房室瓣、四腔心、主动脉瓣、左室流出道和不同方向的房间隔，此断面是评价房室瓣膜病理改变的理想切面，易发现二尖瓣或三尖瓣的返流。 　　 　　3．经胃底断面 探头在胃底后面，此断面显示心脏短轴相当于胸前区胸骨旁短轴，可依次观察到左室二尖瓣和乳头肌水平的横断面及右室的斜切面，最常用手术中观察整体与局部的心肌运动情况，通过向测后方旋转探头连续观察大部分主动脉的图像，但因气管位于食管和主动脉弓之间，升主动脉上部及主动脉的近心端是盲区。 　　 　　对TEE图像方位的识别，主要依据心脏解剖学断面定位对扇形图像扇尖部的朝向及左右方向，则依各自胸前图形及习惯而不同。 　　 　　(三) 临床应用 　　 　　1.左心房和左心耳探查。 左心房位于心脏后上方，左心耳位于左下肺静脉上方，TTE对这两个部位的探查较模糊，对确定左心房和左心耳内是否存在血栓误诊率较高，而TEE进入食管约30cm时，恰好位于左心房和左心耳后方，对其腔内血栓的观察非常清晰。TEE可明确显示血栓的附着部位、形态、数目、活动度、提示血栓为新鲜抑或机化者，TEE对血栓形成的诊断正确率近100。某些医疗中心已将TEE作为心房颤动病人电转心率前了解心房内有无血栓的常规检查方法。 　　 　　2.自体心瓣膜及人工心脏瓣膜。 　　 　　3.感染性心内膜炎。 　　 　　4.心内非感染性占位病变。 　　 　　5.主动脉疾病。 　　 　　6.先天性心脏病。 　　 　　7.危重症病人中的应用。 　　 　　8.在介入性心脏病中的应用。 　　 　　9.术中TEE的应用。 　　 　　二、负荷超声心动图 　　 　　（一）临床意义 　　 　　负荷超声心动图(stress echocardiography)是评价心肌灌注及左室功能的有力工具。可以检测心脏病患者在运动、起搏、握力、药物等负荷状态下冠状动脉的储备功能，实时记录室壁运动及血流力学变化，对心脏病变化程度及代偿功能作出定量评价。 　　 　　（二）负荷种类 　　 　　运动：踏板，抑卧踏车，直立踏车。 药物负荷：肾上腺素能激动剂，多巴酚丁胺、麻黄素。 扩血管药物：双嘧达莫、腺苷。 起搏：食管、心房、心室。 握力 冷加压 　　 　　（三） 临床应用范围 　　 　　1．诊断冠心病：最常见心肌缺血的表现为节段性室壁运动异常(regional wall motion abnormality,RWMA)RWMA早于心电图改变和临床症状，如心绞痛的出现。通过负荷状态下，超声对RWMA的监测而诊断冠心病的敏感性和特异性均高于心电图运动试验。 　　 　　2．对人工瓣膜功能进行评价：由于人工瓣本身有一定狭窄及关闭不全，这给临床上判别正常或异常有时带来困难。尤其是Dopppler测跨瓣压差处于临界数值时，给予运动负荷后，如系人工瓣功能异常，则跨瓣压差明显升高。 　　 　　3．心脏病术后运动的评价：是术后随访的重要指标，有利于改进手术，选择手术时机。 　　 　　4．隐性肺高压的诊断：肺心病患者静态时,Doppler指标表现为正常，运动后肺动脉压升高，用于肺心病的早期诊断。 　　 　　5．评价心肌存活性：二维超声是观察壁节段运动异常的道选方法。特异性高，但随着挽救缺血心肌的介入治疗及冠脉搭桥术临床应用日益增加，心肌存活性的判断在缺血心脏病治疗决策中越显重要。但静态二维超声对此评价受限，而通过药物负荷超声得以实现。因具有存活性心肌和坏死，不可逆心肌表现为运动功能异常。然而前者仍具有收缩功能储备。在给予正性肌力药物(多巴酚丁胺)或调节血流再分布药物(双嘧达莫)负荷时，均可恢复局部收缩功能。这就是药物负荷超声评价心肌存活性基本原理。近来研究表明，药物负荷超声心动图是目前超声评价心肌存活性最佳实用方法。可准确鉴别室壁节段运动异常是否是具有存活性，这对进行一步治疗方法选择和判断预后具有重要指导意义。 　　 　　6．评价疗效，判断预后：多巴酚丁胺负荷超声心动图在PTCA前后分别应用可发现PTCA后再狭窄。 　　 　　7．按需起搏器功能评价。 　　 　　8．心肺有关症状的鉴别诊断。 　　 　　（四）负荷方式的选择 　　 　　不同负荷方式的选择可依据各自的条件和研究目的的不同而异。 　　 　　1．运动负荷：系比较生理性的负荷方法，应用最广泛。但在下肢便及其他原因不能运动者的应用中受限制。阜外医院资料表明，经与冠状动脉造影对比，运动负荷对冠心病诊断的敏感性为100，特异性89，充分显示出运动负荷超声计算机辅助系统定量分析左室局部壁运动是，是一种冠心病早期诊断敏感的无创方法。 　　 　　2．药物负何：适用于不能运动者，由于克服了运动及呼吸的影响，故可获得满意的图像。 　　 　　最常采用多巴酚丁胺负荷超声心动图，通过输液泵静脉匀速注入，一般自5μg/(kg.min)开始，每3min递增5μg/(kg.min)至出现节段性室壁运动异常或药量达30μg/(kg.min)为止。因半衰期短使用安全，晚近应用小剂量多巴酚丁胺评价存活心肌，为选择正确合理的治疗手段及判断预后提供了一种新的方法。 　　 　　无论运动或药物负荷，在试验的同时，均应注意图像采集及分析超声图像，要分别采集用药前、后及运动中左室长轴、左室短轴、二尖瓣和左室短轴乳头肌水平及心尖部四腔心与二腔心存入光盘，经图像处理系统以四幅运动图像同时显示的方式观察，按美国超声心动图协会的16段左室分析方法，以作出定量评价。 　　 　　负荷Doppler超声试验是较新诊断参数，应充分利用与发展。目前各种负荷试验方法、方案及评价标准各异，缺乏可比性。于今尚无系统比较运动负荷、药物负荷等，不同负荷试验之间的敏感性，特异性及安全性的资料。今后应系统评价，同时规范化，以利临床应用。我们相信，随着负荷方法的完善及超声仪器设备技术的提高，负荷超声心动图的应用会更加广泛。 　　 　　三、心肌组织定征 　　 　　目前超声技术诊断心脏结构及血流动力学已被确认。而心肌声学特性定量分析及其临床意义即心肌超声组织定征(myocardial ultra-sonic tissue characterization,MUTC)为医学影像领域中有待于开发心肌内的声学物理特性的方法。反映心肌结构和功能改变引起的超声波（高频信号）与组织相互作用变化，即MUTC实现心肌组织学诊断。 　　 　　MUTC包括多种不同技术和方法，从图像形成原理发为二种MUTC方法。一是利用现有模似图像分析法，如研究心肌灰阶纹理分析，伪彩色编码及相素直方图分析，优点是可以利用常规仪器取得的图像进行分析；但由于原始信息量大量丢失，且影响因素较多，仪器条件调节可改变原始信号强度，个体差异大，故难以定量化和标准化，限制了临床应用。二是改变图像前处理分析法，使射频信号不经过处理直接提供数据，做定量分析或构成射频成像。超声波在介质中传播时，依介质交界面大小不同发生反射（如心内膜和血液之间介面）和散射（scattered echoes），进行心肌组织的超声背向散射成像(backscatter imaging)或用曲线计算背向散射积分(iutegrafe backscatter，单位分贝dB，缩写IBS)，可定量分析心肌声学特性。 　　 　　排列紊乱的心肌可引起心脏收缩性和弹性改变，缺血坏死心肌会改变心肌对超声波的衰减，心肌细胞水肿、炎性细胞侵润是心脏排异反应的心肌声学特性的改变，因此心脏是适合IBS成像组织定征的良好器官，可以预测MUTC是近年有待突破的课题，一旦实现MUTC的定量分析，尤其是IBS法，使超声诊断发生质的飞跃，极大丰富超声诊断信息量。 　　 　　预测此技术对鉴别心肌存活性及转归有重要意义，尤其需要指出的，此新技术对移植心脏后排斥反应诊断具有特异性，对鉴别肥厚心肌是生理性或病理性也有重要意义。因此，发展此技术具有远大的前景和重大的经济效益。 　　 　　四、三维超声心动图技术及应用 　　 　　1．概念：目前心脏超声仪仅能显示心脏的二维切面。然而为了理解心脏立体三维结构，需有经验医师用脑力立体思维。三维超声心动图是借助计算机组合，在空间上按一定顺序获得的二维图像，再现心脏的立体结构，若把时间顺序，即心动周期变化同时考虑组合进去，则获得动态三维超声心动图，有称之为四维超声心动图。 　　 　　2．方法：获得理想的二维超声图像是心脏三维重建的基础，途径有常规胸前法和经食管法。前者通常图像质量欠佳，后者可获得高分辨率的二维图像，尤其是经食管多平面超声心动图和经食管超声CT的应用，为动态心脏三维重建提供了良好条件。不论是经胸法还是经食管法，都须按一定的空间顺序获得二维图像，再采用平行法和锥体扇形法，前者保持一定间距，后者保持一定的角度。 　　 　　3．计算机处理：计算机首先贮存二维图像，通过插值原理，将二维图像之间的空缺住处填充，从而再现心脏立体结构即三维重建图像。 　　 　　4．临床应用：心脏三维显示已有广泛的临床应用价值，可以非常逼真地显示正常二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣的立体结构及活动情况，对二尖瓣脱垂、房间隔缺损、室间隔缺损，动脉导管未闭，主动脉夹层，左房血栓等病变可建立起清晰的动态三维图像，起到活标本的作用，已有不少学者通过动态三维技术研究复杂先心病的异常结构。无须进行做心腔几何假设即无创定量心腔大小和功能分析，尤其对几何形态不规则的心腔，如右心室等。另一方面，很有前途的应用是血管超声的三维再建，如实现血管三维重建，则可弥补血管超声只能提供横截面信息的不足，并可有助于分析复杂的病灶，如不规则粥样斑块几何形态。 　　 　　5．存在问题：目前心脏三维重建均为脱处理，尚不能联机实时显示。是在二维基础重建，不可避免地丢失大量信息。由于计算机容量和速度限制，完成三维重建需要较多时间。 　　 　　五、血管内超声心动图 　　 　　血管内超声(intravascular ultrasound, IVUS)和心腔内超声心动图均是以导管为基础的成像技术，在导管的顶端嵌有小型高频的超声换能器（即超声探头）经动脉或静脉插到心脏或血管的某一部位。显示局部结构，以导管为基础超声成像的概念源于70年代，国外自80年代末期开始研究，由于制造工艺的限制，直到近年这一新技术发展迅速并用于临床。1995年5月，在全国第四届超声心动学术交流会上，北京、上海、西安均有报道。 　　 　　临床应用表明IVUS操作简便、安全、具有良好分辨率。主要有以下作用：①清晰显示动脉解剖；②显示动脉粥样斑块，并可鉴别斑块组成成分，如钙化、纤维化或脂质成分；③辨认复合病变；④显示是否有动脉夹层和血栓；⑤评价血管成形术的效果和并发症；⑥准确定量分析管腔大小、管壁厚度、斑块厚度和动脉狭窄程度。 　　 　　与血管造影术比较，IVUS的突出优点为同时显示管壁和管腔的病变，前者仅可显示管腔的变化，IVUS可分析粥样斑块性质，但目前IVUS仅能显示血管的横截面，血管造影显示整个动脉走行，故两者结合应用方可全面评价血管病变。 90年代，心血管影像学的重大进展之一，冠脉内超声技术的建立，IVUS的重大贡献。用血管内超声检查冠状动脉称冠状动脉内超声（ICU）。 　　 　　（一）临床应用 　　 　　1．ICU可评价冠状动脉病理生理改变 以前病理研究表明冠状动脉进行扩张与斑块面积增大有关，ICU应用为此提供了直接活体内证据，且证明动脉粥样损伤超过内弹力层圆周面积的40％时，冠状动脉管腔面积才减少，这些发现可解释冠状动脉造影正常的动脉外科手术常发现有广泛粥样硬化的原因。 　　 　　2．ICU评价介入治疗 根据ICU二维图像特点，提供辨认软斑块与硬斑块的类型，故在介入治疗前应用ICU是帮助选定合适的治疗方法。在介入治疗后，应用ICU有两方面目的，一是评价并优化疗效，二是评价发生急性闭塞和远期再狭窄的危险性，因ICU既可观察管腔，又可观察管壁是获得满意冠状动脉介入治疗的重要保证。 　　 　　 （二） ICU发展的方向 　　 　　1．目前ICU成像仅能实时显示横断面，不能显示长轴切面，为其全面评价斑块的主要限制，尚需要实现血管壁图像三维生建。 　　 　　2．在目前图像探头基础上增加Doppler功能，则可测量介入治疗前后的血流量，这样可准确评价局部血流储备。 　　 　　3．开发复合装置系统：目前已有配有球囊、激光和动脉内旋切装置ICU复合系统，初步研究结果令人满意，以实现介入治疗中实时同步观察。 ICU为冠状动脉粥样硬化病理和介入治疗的早期和远期疗效评价提供了新见解，ICU进一步临床应用将使经皮冠状动脉成形术疗效发生革命性变化，ICU与冠状动脉造影有机联合应用，使冠状动脉病变诊断准确率增加和介入治疗学日趋完善，成为介入治疗重要组成部分。 　　 　　六、多普勒组织成像技术 　　 　　多普勒组织成像(doppler tissue imaging.DTI)或称为组织多普勒成像（tissue Doppler imaging,TDI）于1992年国外最先报道，在1994年才引入我国，其基本原理是把彩色多普勒血流显像(CDFI)，用于心肌显像，以评价心肌的运动功能，因心腔及大血管内的血流速度慢而能量高，DTI技术是将高速运动的血流信号滤掉，保留反映低频室壁运动信号，因此CDFI可以用在室壁的成像。用彩色多普勒技术表现心肌的动动速度与方向，输出速度图、加速图、能量图。DTI与心肌造影超声心动图（MCE）及负荷超声综合应用可检测和评价室壁节段性运动功能，识别心肌的存活性，可作为无创性心肌检测技术，用于冠心病、心肌病等的检测和诊断。相信不久的将来，将会开发应用于临床，进一步丰富超声诊断信息，尤其是对采用射频消融治疗预激综合征，准确定位及缩短定位时间方面提供更大帮助。 　　 　　七、AQ（Acoustic Quantitation）技术 　　 　　声学定量技术，根据血液与软组织背向散射积分不同，分辨心内膜轮廓并追踪其瞬时变化，实时测量心室面积或容量，计算心功能。 　　 　　八、CK（Color Kinesis）技术 　　 　　这是彩色室壁动态技术是AQ技术的进一步改进，可定时、定量、定位、实时显示心内膜的运动，预测此项技术将有利于负荷超声心动图的观察与室壁运动异常的发现。 　　 　　综上所述，近年来超声心动图已开发应用于临床，随着近代电子与多媒体计算机技术的新进展，90年代超声设备产生了质的飞跃，全数字化使超声设备提高到新的档次，崭新的技术层出不穷，对迅速提高超声诊断具有巨大的推进作用，将更会有利于临床提供更丰富可靠的信息。 　　 　　九、二次谐波技术（Secord Harmonic lmaging） 　　 　　二次谐波技术（即倍频二次反射）是近几年发展的一项超声新技术。当超声特定的频率发射后（称为主波或基波），在遇到界面时即可得到垂直于界面的回波信号而成像，其间发射波的界面可使声波发生散射，不能沿发射声波主轴返回，该部分声波的损失可使接收物声能发生衰减，当超声以特定的频率发射后（称为主波或基波），在遇到界面时即可得到垂直于界面的回波信号而成像，其间发射和接收的信号频率不变在某些非垂直发射波主轴返回，该部分声波的损失可使接收的声能发生衰减，二次谐波即是将这些散射带的基础上形成发射一次，接收两次的接收方式，且将两次声能衰减的散射波相加此刻必须将主波抑制，结果可以增信息量，增加低回声信号的分辨率。二次谐波可分为增强型、低频发射型两种，前者主要应用于使用造影剂的情况自然组织二次谐波；利用组织的谐振特性，滤掉基波频率，将心肌二次谐波的频率分离放大，并采用宽频带探头接收，后者应用于非造影剂的情况下，二次谐波的存在问题仍受超声物理学特性的影响，声波发射及接受以及其声能的衰减，由于国际标准声能存在安全范围标准，不可随意增加，在部分病人中尤其是体胖患者显示效果仍不佳。 　　 　　十、心肌声学造影技术（Myocardial Contrast Echocatdiography） 　　 　　心肌声学造影技术是使用特性的声学造影增强心肌的超声显像以显示或者评估心肌血流灌注情况的新方法，该技术不仅依赖超声成像技术的进步，更多地也依赖于理想的超声造影剂的研制和开发。这是20世纪60年代发现心腔声学造影现象以来的声学造影领域的极具重要意义的研究进展，它将很大程度上改进以冠心病为主的涉及心肌灌注异常的一系列疾病的诊断现状。虽然目前适合临床应用的理想的经静脉造影剂还没有出现（商用或被美国FDA批准临床应用的造影剂也只有Albunex和Optison两种，采用蛋白质包裹气体微泡可以通过肺循环到达左心完成心肌显影）。但是目前的早期实验研究和临床应用已经显示，经静脉心肌声学造影将是在下个世界评估心肌血流灌注情况优于同位素和临床最佳选择。 　　 　　参考文献： 　　 　　1．杨浣宜，张技革，李建蓉等。国人超声心动图心脏结构与功能系列异常值－797例M型和B型计算机测值。中国循环杂志，1990：5（3）：184 　　 　　2．张武主编，现代超声诊断学手册。北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社。1996 　　 　　3．周永昌，郭万学，超声医学（第三版）北京：科学技术文献出版社，1998 　　 　　4．王新房，超声心动图学（第三版）北京：人民卫生出版社，1999 　　 　　5．Weyman AE,principles and practice of Echocardiography (Second editor).lea &FeLi Feloiger,A waverly company,1994.

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