射频消融术治疗快速性心律失常 　　 　　中国医学科学院 阜外心血管病医院 马坚 　　 　　 　　 　　射频消融术自1987年用于临床以来，多种类型的快速性心律失常已获得彻底根治。近10年的应用结果表明射频消融术安全有效，已成为房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动和室性心动过速(特发性和束支折返性)的首选治疗方法。到1998年底，我国现已有34000多名心动过速患者接爱射频消融治疗，成功率在96.3。 　　 　　一、射频消融术的术前准备。 　　 　　1．选择有明确适应症的患者。 　　 　　2．术者详细了解病史和查体，复习心电图、超声心动图和X线胸片等资料。 　　 　　3．伴有器质性心脏病患者，应了解病变的性质和心功能，控制心衰和心绞痛。 　　 　　4．向患者及家属介绍手术过程，并签字同意。 　　 　　5．停用所有抗心律失常药至少5个半衰期。 　　 　　6．患者双侧腹股沟及颈部备皮。 　　 　　7．需要全麻患者，应通知麻醉科和禁食。 　　 　　二、射频消融治疗房室折返性心动过速(房室旁路的消融) 　　 　　1．显性旁路者，体表心电图粗定旁路的部位。如左侧(V1的δ波正向，R波为主)和右侧(V1的δ波负向，S波为主)旁路；前侧(Ⅱ、Ⅲ、avF的δ波正向)和后侧(Ⅱ、Ⅲ、avF的δ波负向)旁路。 　　 　　2．电极导管的放置：常规局麻下穿刺双侧股静脉和右侧内静脉或销骨下静脉，X线透视下多极电导管分别送至高位右房(HRA)、希氏束(HBE)、右室（RV）和冠状静脉窦（CS）。同步记录体表心电图I、avF、V1导联和上述部位的心内双极电图。 　　 　　3．电生理检查：依次进行心室、心房的程序刺激和分级递增刺激。测定旁路的前向和逆向不应期、房室结的前传文氏周长和前向及逆向不应期。诱发心动过速，明确心动过速的发生机制和确定左右侧旁路。必要时静点异丙肾上腺1~4微克，心率增加20~30次／后，重复上述刺激。 　　 　　4．左侧旁路的消融：主要采用经动脉逆行法。静脉注射肝素2000~3000单位后，经右股动脉消融电极导管逆行跨过主动脉瓣进入左室，右前斜体位30度消融电极沿二尖瓣环后瓣细标心室最激动部位（EVA）和／或心房最早逆传激动部位（EAA）。消融靶电位选择，窦性心律时记录到EVA，心室起搏或房室折返性心动过速时记录到EAA，并且心房波与心室波的比值≤1。在窦性心律、心室起搏或心动过速时，如无效，则重新标测消融靶点。有效放电为预激消失和／或心室起搏无旁路逆传，并且心动过速不再诱发。消融成功后半小时，重复电生理检查，证实旁路的前向和逆向传导功能被阻断。 　　 　　5．右侧旁路的消融：经右股静脉消融电极导管关入右房，沿三尖瓣环细标显性预激的EVA和／或心室起搏时隐性旁路的EAA。一般不用静脉注射肝素。消融靶点的选择，窦性心律时记录到EVA，心室起搏或房室折返性心动过速时记录到EAA，并且心房波与心室波的比值≤1。在窦性心律、心室起搏或心动过速时，以20~40W电能或预定温度70度，试放电10秒，如有效则继续消融30~60秒。如无效，则重新标测消融靶点。有效放电为预激消失和／或心室起搏无旁路逆传，并且心动过速不再诱发。消融成功后半小时，重复电生理检查，证实旁路的前向和逆向传导功能被阻断。 　　 　　6．特殊房室旁路的消融：如邻希氏束旁路，应尽可能在邻希氏束电位最小的部位，以低电量（10~15W）开始试放电，一旦出现交界区心律或房室阻滞应立即停止放电。房束旁路（马汉姆氏纤维，其心动过速时QRS波宽，呈左束支阻滞合并电轴左偏图形，应与室性心动过速相鉴别。）、慢传导旁路（包括持续性交界区反复性心动过速）和多旁路的消融。应提高对显性预激合并完全性房室阻滞的认识，消融旁路前正确评定房室传导功能。 　　 　　三、 射频消融治疗房室结折性心动过速 　　 　　1．心电图特点：与窦性心律的心电图相比，房室结折返性心动过速时V1导联呈假r波，或Ⅱ、Ⅲ和avF导联出现假q或s波。 　　 　　2． 电极导管的放置：同"射频消融治疗房室折返性心动过速"。 　　 　　3．电生理检查：依次进行心室、心房的程序刺激和分级递增刺激。测定房室结的前传文氏周长和前向及逆向不应期，记录心房程序刺激时房室结双径或多径路的电生理现象，诱发房室结折返性心动过速。必要时静点异丙肾上腺素1~4微克或阿托品，心率增加20~30次／分后，重复上述刺激。应确定2~3个重复性好的心动过速诱发条件，以便检验消融的成功及可靠性。 　　 　　4．消融：主要以房室结慢径为消融靶点，采用"解剖影像―局部电图"方法选择消融部位。消融电极导管经右股静脉送入右室，右前斜体位30度下回撤导管至冠状窦口与三尖瓣环之间。按希氏束电极与冠状窦口间距将Koch三角分为前(A)、中（M）和后（P）区，消融电极先在后区标测小心房波和大心室波（A：V波≤0.5）的电位，要求心房波较宽并有多个成分，其后可伴或不伴有慢电位，但一定无希氏电位。X线透视下以20~30W消融，如出现频率为100次/分左右的交界区心律，则为有效放电，可在心房140次／分起搏下继续消融30~60秒。如出现快速交界区心律（＞120次／分），或交界区心律时有心房逆传阻滞，或心房起搏时有房室阻滞，或消融电极移位，均应立即停止放电。如消融时未出现频较慢的交界区心律，应终止放电，消融电极向中区移动标测新的靶点。有效消融后，重复心房刺激，测定房室结前传文氏点和双径电生理现像，并反复进行消融前的心动过速诱发条件检验，证实心动过速不再诱发。成功消融者，在心房程序刺激时允许有双径电生理现象的存在和／或伴有一个心房回波，表明房室结慢径被改良，并未完全消失，对此应静点异丙肾上腺素后重复心房刺激，证实心动过速不再诱发。 　　 　　5．不典型房室结折返性心动过速的消融：如"快－慢型"和"慢－慢型"房室结折返性心动过速，其消融对象仍为房室结的慢径路，肖融方法同上。 　　 　　6．特殊房室结折返心动过速患者的消融：（1）电生理检查时，各种方法不能诱发房室结折返性心动过速，但临床多次发病时心电图特点符合房室结折返性心动过速的诊断，电生理检查证实无其他心动过速和旁路存在，可按上述方法消融慢径，以消融中出现缓慢的交界区心律和／或消融后心房刺激房室结双径电生理现象消失为成功标志。（2）电生理检查能复诱发房室结折返性心动过速，在具有理想靶点电图的部位消融，无交界区心律，但消融后房室结折返性心动过速不再诱发，可能是消融时窦性心律较快（＞120次／分），抑制交界心律的出现。 　　 　　四、射频消融治疗房性心动过速 　　 　　1．心电图特中点和大致定位：P波形态明显异于窦性P波，多数的R－P／P－R＞1。如果avL导联的P波直立，提示左房房速；如倒置，提示为右房房速。如果Ⅱ、Ⅲ和avF的P波直立，提示房速起源于心房上部；如倒置，提示起源于心房下部。 　　 　　2． 电极导管的放置：同"射频消融治疗房室折返性心动过速"。 　　 　　3．电生理检查：心房的程序刺激和分级递增刺激，诱发房性心动速。必要时静点异丙肾上腺素1－4微克或阿托品，心率增加20－30次／分后，重复上述刺激。根据房速时HRA，CS和HBE处的心房激动顺序，粗定房速的起源部位。通过刺激诱发和终止房速的方式，能否拖带速和期前刺激的回复间期，判定房速的可能发生机制。 　　 　　4．右房房速的消融：用1－2根消融电极导管在右房房速的好发部位（如终未嵴、冠状窦口、右房耳基底部和三尖瓣环的房侧）进行激动顺序标测，以较体表心电图P波起前＞25ms的心房波部位为消融靶点。折返机制的房速，其有效靶点的心房波多碎裂并宽大，提示在折返环的慢传导区；而自律性增高的房速，其有效靶点的心房波起始为负向波，提示在异常起源部位。还可采用隐匿性拖带标测方法确定消融靶点。消融最好以温控方式，预定温度70度或电能20－30W，在心动过速时放电，如放电10秒内心动过速终止（排除房性早搏终止心动过速），则继续放电60－90秒。如放电10秒后心动过速不终止或消融部位的局部湿度低于50度，则停止放电，重新标测靶点。有效消融后30分钟，重复心房刺激和反复进行消融前的心动过速诱发条件检验，证实心动过速不再诱发。必要时应静点异丙肾上腺素后重复心房刺激。 　　 　　5．左房房速的消融：经房间隔穿刺或动脉逆行，消融电极导管进入左房，细致标测房速的好发部位（如左房耳基底、肺静脉开口和二尖瓣环的房侧）消融靶点和消融方法同左房房速的消融。房间隔或动脉穿刺后，静注肝素2000u。 　　 　　五、 射频消融治疗心房扑动 　　 　　1．心电图特点：Ⅱ、Ⅲ和avF导联示倒置或直立的F波。V1的F波如直立提示逆时针激动的房扑，如倒置刚提示顺时针激动的房扑。 　　 　　2．电极导管的放置：经右颈内静脉，10极电极导管送入冠状静脉窦内，其近端一对电极位于窦口附近。经股静脉，20级Halo电极导管沿三尖瓣环放置，其远端电极位于右房下侧壁；放置HBE电极导管。同步记录体表心电图Ⅱ和avF、Halo电极、CS和HBE的心内以极电图。 　　 　　3．电生理检查：记录房扑时右房的激动顺序，确定房扑的类型（逆时向或顺时向激动）。对窦性心律患者，分别起搏刺激冠状窦口和右房下侧壁，起搏周长600ms，记录起搏时右房的激动顺序和传导时间。 　　 　　4．房扑心律时的消融：采用温控的8mm消融电极导管，影像解剖定位方法将消融电极送入右室，逐渐回撤到三尖瓣环，记录到小心房波和大心房波后以预定温度60－70度开始消融，放电时间为2分钟，放电过程中消融电极逐步撤向下腔静脉，线性消融三尖瓣环―下腔静脉峡部。如消融时房扑终止，则继续消融至2分钟。之后起搏刺激冠状窦口和右房下侧壁，检测峡部是否发生双向性完全传导阻滞。如消融2分钟房扑不终止，或终止后起搏刺激冠状窦口和右房下侧壁，峡部未发生双向性完全传导阻滞，则在原消融线径或改变消融部位，重新消融。有效消融后半小时，再次起搏刺激冠状窦口和右房下侧壁，检测峡部的传导阻滞。 　　 　　5．窦性心律时房扑患者的消融：前提是患者有至少2次以上的典型房扑发作史和心电图记录。在持续冠状窦口起搏（周长600ms）下消融三尖瓣环－下腔静脉峡部。消融导管和消融方法同房扑心律时。有效消融为冠状窦口起搏时，右房的激动顺序明显改变，呈单－逆时针方向激动，表明峡部发生了前向传导阻滞。之后起搏刺激后房下侧壁，如右房激动呈单一顺时针方向激动，表明峡部发生逆向传导阻滞。 　　 　　六、射频消融治疗室性心动过速（特发性室速和束支折返性室速） 　　 　　1．心电图特点：特发性室速时如QSR波群呈右束支阻滞合并电轴左偏，提示室速起源于左室后间隔；如QRS波群呈左束支阻滞合并电轴右偏或不偏，提示室速起源于右室流出道。束支折返性室速QRS波群一般以左束支阻滞图形多见。 　　 　　2．电极导管的放置：同"射频消融治疗房室折返性心动过速"。 　　 　　3．电生理检查：右室心尖部行程序刺激（S2－S3或S4）和分级递增刺激，如不能诱发室速，则在右室流出道行程序和分级递增刺激。必要时静脉点滴异丙肾上腺素1－4微克，心率增加20－30次／分后再行右室不同部位的刺激。束支折返性室速患者，在窦性心律时记录H－V间期，诱发心动过速后应记录右束和希氏束电位，观察H－H间期与V－V间期的关系。 　　 　　4．左室特发性室速的消融：穿刺股动脉后，静注肝素2000u。一般采用心动过速时激动顺序标测法，消融电极在左室后间隔处，标测到较体表心电图QRS波提前20ms以上的局部电位为消融靶点，此靶点电图常伴有一个高频蒲氏电位。如室速不易诱发或室速时有血激动力学改变，可采用起搏标测法，选择起搏时至少11个导联心电图QRS波群与室速相同的部位为消融靶点。20－30W电能消融10秒，如室速终止或不再诱发，则继续放电60－90秒。如无效，则重新标测靶点。 　　 　　5．右室特发性室速的消融：对心室刺激能反复诱发的右室室速，可用激动顺序标测方法，消融靶点同左室室速，但不伴有蒲氏电位。常常右室室速不易诱发，多采用起搏标测法，消融靶点的起搏时心电图应与室速的QRS波完全相。因右室流出道的心室壁较薄，有发生穿孔的可能，应使用温控消融导管，预定温度为70度。其他同左室室速的消融。 　　 　　6．束支折返性室速的消融：80％为右束支前传和左速支逆传的大折返性室速，多见于扩张性心肌病。靶点选择右束支近端，在记录到右束支电位后15－25W消融，如心动过速终止或发生完全性右束支阻滞，则继续消融60秒。30分钟后重复心室刺激，检验室速是否诱发。 　　 　　七、射频消融治疗心房颤动 　　 　　（一） 射频消融改良房室交界区控制房颤的心室率 　　 　　1．适应证为药物控制心室率无效的慢性房颤患者。 　　 　　2．消融靶点同房室结折返性心动过速的慢径消融。消融终点：心室率较消融前减少25－30％或静点异丙肾上腺素4微克后心室率＜120次／分。术中和术后仍有部分患者因完全性房室阻滞，而需植入永久性起搏器。 　　 　　（二） 射频消融根治房颤 目前因对房颤的电生理机制尚不十分清楚，严重限制了射消消融根治房颤的发展和临床应用。曾有人运用外科迷宫手术方法对左右心房进行多条线径消融，但消融过程长达十几个小时，术后脑卒中的发生率高（10％），不便临床应用。最近有人报道了一组局灶性房颤患者的消融结果，患者多为无器质性心脏病的年轻人，其房颤为阵发性并伴有单形不规则房速或房早，在高位右房、冠状窦口和肺静脉开口处局部消融便能治疗房颤。 　　 　　八、 射频消融的并发症 　　 　　1．与消融损伤有关的并发平：如房室阻滞。 　　 　　2．与穿刺和导管操作有关的并发症：血管并发症、心脏穿孔和瓣膜损伤。

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设置 修改 撤销 录入时间：2004/2/15 10:21:07