心肺复苏中高档中高

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　　心肺复苏中高档中高
　　
　　中国医学科学院阜外心血管病医院朱俊
　　
　　
　　
　　1.心肺复苏的历史沿革
　　
　　1．1历史背景
　　
　　1．1．1现代心肺复苏始于20世纪60年代
　　
　　曾召开过多次心肺复苏的国际会议。为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南
　　
　　--美国1974，1980，1986，1992
　　
　　--欧洲1992，1996，1998
　　
　　1．2 最近一次制定于2000年，并命名为国际2000心肺复苏和急症心血管治疗指南:
　　
　　1．2．1参与心肺复苏的人员-a.非专业医务人员：包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高危病人的家庭成员等;往往是现场第一抢救者;可以进行初级心肺复苏操作;应当进行适当的心肺复苏培训.b医学助理人员：经过正规培训的抢救人员;可以进行部分高级心肺复苏操作.c医生：直接进行高级心肺复苏;指导现场进行抢救
　　
　　1.2．2．生存链
　　
　　为取得最大的生存率，应做到下述事项：识别早期的预告征象;启动急症医疗服务系统;.基础心肺复苏;.除颤;气道和通气;.静脉用药
　　
　　成人生存链：四"早" ――早进入急救系统、早初级心肺复苏、早除颤、早高级心肺复苏.
　　
　　1．2．3．成功的关键：速度
　　
　　呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降7～10，超过12分钟，生存率只有2～5
　　
　　1.2.4.除颤往往是抢救成功与否的关键，若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害
　　
　　1．2．5．主张开展公众参与的除颤
　　
　　2.心肺复苏治疗措施的分类
　　
　　Ⅰ类：非常好，有明确的证据证实有效，明确推荐采用
　　
　　Ⅱa类：可接受，有用，有好至很好的证据支持应用
　　
　　Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害，有希望，但需进一步证实，不推荐使用
　　
　　Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害
　　
　　3．心肺复苏总论
　　
　　3.1.成人初级心肺复苏
　　
　　3.2.成人高级心肺复苏
　　
　　3.3.儿童初级心肺复苏
　　
　　3.4.儿童高级心肺复苏
　　
　　4.初级心肺复苏
　　
　　4.1.迅速识别和采取措施，预防心肌梗塞和卒中患者发生循环呼吸骤停
　　
　　4.1.1.对呼吸停止者进行救生呼吸
　　
　　4.1.2.对心肺停止者进行救生呼吸和胸外按压
　　
　　4.1.3.用自动体外除颤器对心室颤动和室性心动过速者除颤
　　
　　4.1.4.识别和清除气道梗阻
　　
　　4.2.初级心肺复苏实施
　　
　　４．２．１．适应症
　　
　　4．2．２．呼吸停止：溺水、卒中、气道异物、烟熏、会厌炎、药物过量、电击、创伤、心肌梗塞、昏迷等
　　
　　４．２．３．心脏停搏：室颤、室速、心脏静止、电机械分离
　　
　　4．2．４．评估
　　
　　４．２．５．启动急症医疗服务系统
　　
　　4.3.心肺复苏的ABC:
　　
　　--A: Airway 开放气道
　　
　　--B: Breathing 救生呼吸
　　
　　--C: Circulation 人工循环
　　
　　-----"D"除颤
　　
　　4.4.初级心肺复苏开放气道
　　
　　4.4.1.评估：病人有无反应
　　
　　4.4.2.放好体位：仰卧于坚实的平面，整体移动
　　
　　4.4.3.抢救者的位置：在病人一侧，进行救生呼吸和胸外按压，并准备操作自动体外除颤器
　　
　　4.4.4.开放气道：
　　
　　--仰头抬颏法：易操作，无外伤者均可采用，特别适于非专业抢救者
　　
　　--托颌法气道异物的清除
　　
　　--气道异物的识别
　　
　　--海氏手法
　　
　　--手指清扫
　　
　　--胸部猛压
　　
　　4.4.5.初级心肺复苏救生呼吸
　　
　　a.评估：判断病人有无呼吸（看、听、感觉）
　　
　　b.救生呼吸：
　　
　　--口对口呼吸
　　
　　--口对鼻呼吸
　　
　　--口对呼吸孔呼吸
　　
　　--口对面罩呼吸
　　
　　4.4.6.初级心肺复苏人工循环
　　
　　a.评估：检查有无循环的征象（呼吸、咳嗽、身体移动）。非专业抢救者不要求判断有无脉搏
　　
　　b.胸外按压：
　　
　　--频率：100次/分（Ⅱb）
　　
　　--不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为15：2（Ⅱb）（气管插管成功者仍可用51）
　　
　　c. 胸外按压技术：
　　
　　--手的正确位置和姿势 --垂直下压，深度4～5cm
　　
　　--下压后完全放松，但手不要离开胸壁
　　
　　--下压与放松各占50时间
　　
　　仅有按压的心肺复苏：单纯按压的心肺复苏比不复苏好（Ⅱa），用于抢救者不愿做或不能做口对口呼吸，或抢救者为未经训练者在远程指导下进行心肺复苏（Ⅱa）
　　
　　4.4.7.除颤
　　
　　a.大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤
　　
　　b.早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤（Ⅰ级）
　　
　　c.医院内早除颤是指院内各处有除颤器，有经过培训可使用除颤器的第一抢救者，可在＜3分钟内除颤（Ⅰ级）
　　
　　d.已有证据支持公众参与的除颤 --救护车的医务人员很难做到＜5分钟内除颤 --可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开始心肺复苏、操作自动除颤器
　　
　　4.4.8.初级心肺复苏自动除颤器
　　
　　a.置于公共建筑，购物中心，高危病人家中
　　
　　b.只可用于无反应、无呼吸、无循环征象的成年病人
　　
　　c.≥8岁的儿童应用属Ⅱb类指征
　　
　　d.婴儿应用属未确定类指征
　　
　　e.自动分析心律，识别室颤
　　
　　f.若室速超过了预定的频率范围，也将提示放电
　　
　　g.采用双相波形放电，可使用相对低的电量，保证疗效，减少心肌损伤（Ⅱa类）
　　
　　4.4.9.初级心肺复苏自动除颤器的操作
　　
　　a.接通电源
　　
　　b.贴电极片
　　
　　c.分析心律（自动进行），若为室颤，将给出视觉或音响信号提示应除颤，并自动充电
　　
　　d.按放电按钮
　　
　　e.放电后自动再次分析心律，以确定是否需再次放电。可连续进行3次
　　
　　4.4.10.初级心肺复苏注意事项
　　
　　a.进行4个循环的通气-按压后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过10秒钟
　　
　　b.一般不要搬动病人，一定要搬动，则做好一切准备后，停止CPR，立即搬动，中断时间越短越好
　　
　　4.4.11.初级心肺复苏并发症
　　
　　a.救生呼吸的主要并发症：胃膨胀和反流
　　
　　b.胸外按压的主要并发症：肋骨骨折
　　
　　c.其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞
　　
　　d.正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免
　　
　　e.不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压
　　
　　5.高级心肺复苏（ACLS）
　　
　　5.1.高级心肺复苏（ACLS）内容
　　
　　a.初级心肺复苏
　　
　　b.除颤
　　
　　c.给氧，通气和气道支持的辅助装置
　　
　　d.循环辅助装置
　　
　　e.药物治疗
　　
　　f.复苏后治疗
　　
　　5.2高级心肺复苏--除颤
　　
　　5.2.1.放电能量：
　　
　　a.除颤器的放电方式分为单相和双相波形二种
　　
　　b.近年的研究证明，低电能、不增加电量的双相波形放电与高电能、递增电量的单相波形放电成功率相等（Ⅱa）
　　
　　c.对室颤，单相波形放电可从200J开始，无效则立即给第二次200～300J，再无效立即给第三次360J。若用某个电量除颤成功但又复发，可用前次的相同电量
　　
　　d.目前对双相波形放电的电量尚无肯定意见，可采取递增电量方式，也可采取不增加电量方式
　　
　　5.2.2.减少经胸阻抗：
　　
　　a.决定经胸阻抗的因素：电量大小、电极板大小、电极皮肤接触介质、先前除颤的次数和间隔、通气的时相、电极板之间的距离、对电极板施加的压力
　　
　　b.为减少经胸阻抗，应： --对电极板施加足够的压力＝ --使用专用的导电糊 --对多毛者必要时剃毛
　　
　　5.2.3.电极位置：
　　
　　a.标准位置：右上（胸骨上缘右侧锁骨下）左下（心尖部）
　　
　　b.也可用心尖后背（右肩胛下）部位
　　
　　c.注意电极间的距离
　　
　　d.导电糊不可涂遍前胸造成电极板"短路"
　　
　　e.可使用粘贴式电极片
　　
　　f.对装有起搏器或ICD的患者，应避免将电极板置于仪器附近（10cm），除颤后应监测起搏器和ICD 的工作状态，防止发生工作异常
　　
　　5.2.4.放电方式：
　　
　　a.同步放电：血流动力学稳定的宽QRS心动过速、室上性心动过速、房颤、房扑
　　
　　b.非同步放电：室颤
　　
　　c.对某些室速，QRS波形异常增宽并持续变化者，同步可能有困难。若病人有血流动力学障碍，不应为同步而浪费时间,应给非同步放电
　　
　　5.2.5.除颤的特点
　　
　　a.盲目除颤已很少使用 --一般除颤器均具有电极板示波功能 --自动体外除颤器具有可靠的心律分析功能
　　
　　b.应至少检测2个导联,以防止所谓假性停搏
　　
　　c.应定期检测除颤器,保证其处于最佳工作状态
　　
　　5.3.高级心肺复苏给氧，通气和气道支持的辅助装置
　　
　　5.3.1.给氧:
　　
　　a.心肺复苏时，应尽快给氧
　　
　　b.救生呼吸可提供16～17的氧，产生80mmHg的肺泡氧分压
　　
　　c.在BLS和ACLS时，建议用纯氧，但注意长时间用纯氧可能造成氧中毒
　　
　　5.3.2.给氧，通气和气道支持的辅助装置
　　
　　a.通气的辅助装置：
　　
　　●面罩：
　　
　　--应为透明材料，有氧气入口，标准接口
　　
　　--能与面部紧密结合
　　
　　--可用于口对面罩，简易呼吸器对面罩救生呼吸
　　
　　●气囊-活瓣装置（简易呼吸器）：
　　
　　--可用于面罩，气管插管的通气
　　
　　●自动转运呼吸器：需要电源和氧气源
　　
　　--用于院前抢救
　　
　　--应为定容或定时切换，勿用定压切换
　　
　　b.气道支持装置：
　　
　　●口咽导气管（Ⅱa）
　　
　　●鼻咽导气管（Ⅱa）
　　
　　●交换气道：包括喉面罩气道、食管-气管堵塞器等（Ⅱa）
　　
　　c.气管插管：
　　
　　●适应症：
　　
　　--无法用其他方法给无知觉的病人通气
　　
　　--无保护性反射
　　
　　●确定插管的位置正确：初步确定
　　
　　--送气时观察胸部运动，听诊上腹部
　　
　　--听诊两侧前胸、腋中线
　　
　　--如有疑问，可用气管镜证实 --记录门齿的标记
　　
　　●确定插管的位置正确：再次确定
　　
　　--ETCO2探测器，可有假阳性或假阴性（Ⅱa）
　　
　　--食管探测装置（Ⅱb）
　　
　　d.负压吸引装置
　　
　　5.4.循环辅助装置
　　
　　5.4.1.其他胸外按压技术：
　　
　　--可提高前向血流20～100
　　
　　--需要特殊训练，特殊装置和人员
　　
　　--仅限于医院内应用
　　
　　--目前没有资料显示这些技术优于普通心肺复苏
　　
　　a.胸腹联合按压（Ⅱb）
　　
　　b.高频按压：＞100次/分（未确定类）
　　
　　c.按压与主动胸部扩张（Ⅱb）
　　
　　d.医用抗休克服（Ⅱb）
　　
　　5.4.2.机械心肺复苏（Ⅱb）：
　　
　　--保证按压深度、频率、50按压与放松时间
　　
　　--减少抢救者的疲劳
　　
　　--可同时解决按压和通气
　　
　　--安置需要时间
　　
　　--可造成损伤
　　
　　--与标准心肺复苏比较，不提高成活率
　　
　　其他技术：同时通气按压、相性胸腹按压与胸部扩张等
　　
　　5.4.3.开胸心脏按压：
　　
　　--早期应用可提高成活率，晚期则否，不可认为是心肺复苏的最后手段
　　
　　--可产生一系列并发症
　　
　　--可用于伴有心脏停搏的下述情况（Ⅱb）：胸部贯通伤、低温、肺栓塞、心包填塞、胸廓畸形无法进行普通心肺复苏、腹部贯通伤
　　
　　5.4..4.紧急心肺旁路：经股动静脉穿刺进行，只可用于药物过量，中毒等一些特殊情况（未确定类）
　　
　　5.5.药物治疗
　　
　　5.5.1.给药途径：
　　
　　a.若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉途径
　　
　　--优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏
　　
　　--缺点：药物到达中心循环的时间长
　　
　　--只可考虑肘前静脉或颈外静脉
　　
　　--药物应以弹丸式快速注射
　　
　　--注射药物后立即给20ml液体注入
　　
　　--抬高肢体10～20秒钟
　　
　　b.中心静脉输液线：