心血管影像诊断学的进展 　　和综合诊断优选应用的评价 　　刘玉清 　　 　　一、医学影像学发展趋向 　　自X线发现以来，以X线诊断为主的放射学的形成，进而发展成为诊断和治疗兼备的现代医学影像学，开创了本学科的新纪元。步入新世纪，什么是医学影像学的主要发展趋向？ 　　---分子生物学、基因技术等将深入影像学诊治及基础研究，影响其发展进程；信息科学---电子学、计算机的发展，PACS系统、远程传输和"网络影像学（Network Imaging）将会到来；随社会经济的发展，人口老龄化，医疗服务体系（Health Care System）的转变，对微创/无创性诊治技术的需求将不断提高。 　　---影像学诊断，将由以大体形态学（Gross anatomy/pathology）为主的阶段向生理、功能、代谢成像，对比增强由一般性向组织/疾病特异性，图像分析将由"定性"向"定量"方向发展；诊断模式由胶片彩像和阅读将逐步向数字采像/电子传输（无胶片放射学）方向转变。介入治疗的进展及其与微创治疗/外科（Minimally Invasive therapy/surgery）融合、发展。这些将改变影像学实践和服务（Medical Imaging Practice）方式，使医学影像学在未来的医疗服务体系中占有更重要的地位和比率。 　　 　　 　　【1】【2】【3】 下一页 　　 　　返回 　　 　　心血管影像诊断学的进展 　　和综合诊断优选应用的评价 　　刘玉清 　　 　　 二、 心血管影像诊断学的进展 　　近年来发展颇快。以MR成像为例新的心脏软件开发进展迅速。现摘其要者简述如下。MR心脏结构功能与心肌灌注检测相结合，得以对心脏进行高空间、高对比和高时间分辨率的综合评价。31P心肌代谢成像用以检测心肌存活等已由实验向临床过渡。 　　Gd 3D增强技术进一步提高了MR血管造影的诊断水平和应用范围。近来的血池型或血管内（Blood pool 或 intravascular）对比剂如MS-325（以Gd为基础与人血浆白蛋白结合的制剂）、Nc10050 Injection和Fe0-BPA（超磁氧化铁毫微颗粒）直接使血管信号增强，可使细小血管成像，已初步应用于临床，是一项新的进展。Gadophrin-2可视为（心肌）梗塞特异性对比剂，用于检测心肌梗塞的大小，对比Gd-DTPA的增强区域，可用于显示"可救治"的心肌范围。 　　作为分子成像（Molecullar Imaging）99mTC标记的内皮素衍生物成像可检测活体（动物实验兔主动脉）动脉粥硬化早期病变。应用一种特制的5F导管的血管内线圈（intravascular coil）的MR高分辨血管内成像（intravascular Imaging）可在活体内（兔主动脉）监测动脉粥样硬化斑块形成并与动脉壁的厚度相区别。 　　MR/CT冠状动脉血管造影及不同方法的三维重建技术仍为近年研究热点。如对比增强MRA可显示冠状动脉近中段，较准确地评估>50的狭窄，均远未实际应用于临床。 　　 　　 　　 【1】【2】【3】 下一页 　　 　　返回 　　 　　心血管影像诊断学的进展 　　和综合诊断优选应用的评价 　　刘玉清 　　 　　 三、 心血管病影像学综合诊断优选应用的评价 　　（一）70年代中期以来有众多影像学新技术应用于心血管疾病的诊断检查，主要有超声心动图（Echo，含经胸和经食管技术）、彩色Doppler以及三维成像等；磁共振成像（MRI）包括常规应用的自旋回波（SE）和梯度回（GRE）成像，快速和超快速（含平面回波）成像以及各种MR血管造影；CT，主要是电子束和螺旋CT和CT血管造影；数字减影血管造影（DSA，有经静、动脉和心腔法）；以及放射性核素成像如单光子和正电子发射型计算机断层显像（SPECT和PET）。这些无创和少创性新技术的应用使诊断进程和水平发生了革命性变化，再结合普通X线检查和心血管系统的各种造影技术，共同构成了较完整心血管影像学诊断体系，从而将心血管病的诊断提高到一个新的水平。 　　（二）从临床实际出发，影像学诊断应适应病人治疗处理的需求。内、外科治疗和近年发展起来并逐步成熟的介入治疗，构成的心血管病的三大治疗方法。这些方法及其配合应用，则要求影像学提供全面而适宜的诊断信息。某些重要信息反过来又可指导临床医师修正治疗方针，选择不同的治疗方法。按诊治要求，全面的影像学诊断信息应包括： 　　1、显示心脏大血管形态变化包括冠状动脉和肺动脉分支解剖情况； 　　2、心脏功能，主要是心室、瓣膜功能和心血管的血流动态； 　　3、心肌灌注、代谢及其对负荷试验的反应； 　　4、心脏和动脉结构的组织特定（tissue characterization），如心肌坏死，纤维化和粥样硬化等。实践证明，迄今还没有哪一种影像技术，能提供上述全面的诊断信息。因此影像学和临床医师面临综合研究众多影像技术（包括新技术和普通X线）的诊断特性不足，按病人的诊治需求从中优选出合理的检查技术，向病人提供优质的诊断服务，以最少的代价取得最大的诊治效益。 　　（三）兹将心脏大血管病分成三大类，探讨影像学综合诊断优选综合诊断优选应用问题。 1.先天性心脏病X线平片与临床、心电图相结合仍是基本和初步的无创性方法。对具有典型X线征象的单纯和复杂畸型如房、室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉瓣狭窄和法鲁氏四联症等70~80可提供有用的诊断信息。Echo和Doppler技术，不仅能实时显示畸形首要的无创性影像学诊断方法。但Echo的空间分辨率低，不能显示冠状动脉分支及肺循环状态，为其主要限度。 　　普通心血管造影（X线电影），目前仍是显示复杂畸形解剖细节最可靠的方法，结合心导管检查还能测量心腔各部压力、血氧的具体数值。因系有创技术，主要用于复杂和疑难先心病手术前确诊和作为介入治疗的组成部分，有针对性地选择应用。DSA，由于近年硬、软件的改进，亦可用于先心病的检查，但尚不普遍。 　　MRI自旋回波（SE）与梯度回波（GRE）的快速成像技术相结合，CT主要是电子束和螺旋CT作为无创性技术，对先心病含复杂畸形如法鲁四联症，大动脉错位，三尖瓣闭锁等具有优良的效用和发展潜力。CT的时间及空间分辨率优于MRI，但基本上是横断面成像，需对比增强，而MRI比分辨率高，直接多体位成像，一般无需对比增强。尤其近年开发应用的平面回波（EPI），进一步提高了时间分辨率等，总的诊断效用优于电子束CT。根据国外经验，复杂先心病矫治手术后的复查和疗效验证，MRI收到优良效果。因需大型设备，从效/价比等考虑，MRI，尤其电子束CT属二线技术。 　　2.后得性心脏病 如常见的心脏瓣膜病、心肌病等，Echo或并用Doppler能实时观察瓣膜的形态和运动变化，测量心室壁和肌部室间隔的厚度等为首选的无创性技术。对心肌病的诊断，Echo简便、有效，MRI更为全面、准确。X线平片对显示心脏整体大小和肺循环状态如肺静、动脉高压等有其优势。对继发于肺胸疾患的肺心病，X线平片"心肺兼顾"，简便而具有诊断价值。为观察肺间质改变和肺气肿的细节和类型，则需CT包括高分辨率CT。冠心病的诊断，X线平片无何帮助。对心肌缺血及其与梗塞的鉴别，放射性核素扫描含负荷试验为主要技术。近年来SPECT尤其PET心肌代谢成像如存活心肌的检测已应用临床。冠心病外科手术或和介入治疗适应征的选择，冠状动脉含左室造影仍是不可缺少的。 　　MRI和CT，尤其MRI对多种后得性心脏病同样具有良好效用。对比 和空间分辨率均优于Echo和核素成像。心包疾病如积液、缩窄，心脏肿瘤的诊断及其与心旁肿块的鉴别，Echo为首选，MRI更全面；心脏瓣膜关闭不全的诊断和半定量，Echo和MRI均已实用。电子束和螺旋CT可用于冠状动脉钙化的检示及定量分析，对冠心病筛选有重要意义。 　　3.大血管病Echo（结合经胸和经食管技术）、MRI、CT和DSA为各类主动脉疾病和畸形可供选择而有效的技术。X线平片仍为普遍应用的筛选或初步诊断方法。普通血管造影已基本为DSA所代替。不同类型主动脉夹层和主动脉瘤的诊断，应根据病情优选适宜的方法。如急性主动脉夹层，尤其DeBakey I、II型者或频临破裂的主动脉瘤等病情危急者，应首选动脉DSA为应急外科处理急取时间。Echo可用于床旁检查有其优点。无紧急情况的主动脉瘤和慢性夹层，尤其III型者，MRI和Echo（含经食管技术）均可满足诊断要求。两者的诊断率均达95左右。Echo对显示主动脉分支有相当限度，MRI-GRE扫描尤其近年开发的三维动态对比增强的MR血管造影（3D-DCE-MRA）效果更佳。对先天性主动脉缩窄及主动脉弓畸形，MRI能直接多体位成像，有助于显示畸形的解剖全貌，优于CT和Echo.各种MRA可显示主动脉缩窄的侧支循环。大动脉炎是我国及亚洲地区常见的血管病，Echo、MRI和CT均有助于主动脉本身狭窄、阻塞和扩张的诊断，但对显示主脉和肺动脉分支的全面情况，仍需血管造影静、动法DSA的配合应用为首选技术。上述3D-DCE-MRA是有发展潜力的技术。 　　（四）综合诊断和优选应用原则 应从患者诊治的实际和具体要求出发，由无创、少创到有创技术次第考虑。参照上述各种方法的价值和限度，并应衡量各种技术的效用价格比，以最少的检查收到最大的诊治效益为优选应用的原则。当然，亦应结合单位的具体条件，技术经验，全面分析，作出适宜的选择和安排。 　　主要参考文献 　　1、 刘玉清：医学影像学发展趋向-我国发展战略的思考，临床放射学杂志，1998，17：195 　　2、 Thrall，J.H: Directions in Radirlogy for the Next Mellenninm,AJR 1998,171:1459。 　　3、 Williamson，Jr.B: The Electronic Transformation of Radiology,Radiology,1998,209:608 　　4、 Zerhouni,Functional Cardiac Imaging,见1998 Scientific Progam RSNA Snpplement to Radiology,1998,209:22 　　5、 Tepe G.Duda,SH,Brehme U etal：Molecular Imaging of Experiemental atherosc- Lerosis using TC-99m Labeled Endothin Derivative，Ibd，P263 　　6、 Zimmerman-Paul，GG，Quick，H.H，Vogt，Petal：High Resolation Intravascular MR Imaging：Monitoring of plaque Formation in Heritable Hyperlipidemic Rabbits Ibd，P339 　　7、 Ljauffer，RB，Parmelee，DJ，Dunham，SU etal：MS-325albumin-targeted Contrasrt Agent for MR Angiography，Radiology 1998，207：529 　　8、 Nolte-Ernsting，C，Adam G，Bucker，A Etal：Abdominal MR Angiography performed Using Blood Pool Contrart Agents： Comparision of a New Superparamagnetic Iron Oxide And a Linear Gaddinium Polyomer，1998，AJR，171：107 　　9、 Prince，MR，Grist，TM & Debation JF，3D Contrast MR Angiography，Chapt.1-5, Springer-Verlag,Berlin,1997,P3~68 　　10、 刘玉清：影像学综合诊断优选应用及其对心血管病的评价，见《共同走向 科学-百名院士科技系列报告集》新华出版社，1997，139~146页。 　　思考题 　　1、面向新世纪，现代医学影像学有哪些主要发展趋向？ 　　2、请分析： 　　（1）心血管影像学在主要心血管疾病诊治中所占的地位 　　（2）及其与临床、实验室检查的联系 　　3、试论 心血管影像学综合诊断和优选应用应遵循哪些原则？ 这种优选、合理应用的诊断进程能收到哪些社会和经济效益？ 　　 　　 　　 【1】【2】【3】 　　 　　返回

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设置 修改 撤销 录入时间：2004/2/16 8:18:24