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心脏起搏治疗充血性心力衰竭
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心脏起搏治疗充血性心力衰竭
华伟王方正 充血性心力衰竭是心内科治疗学上的难题，是使患者丧失工作能力，具有较高死亡率的严重疾患，每年有成千上万的患者死于心力衰竭。充血性心力衰竭的临床症状主要由于右心室扩大，心功能减退，心输量减少造成，相当一部分患者往往合并房室传导或心室内传导延迟，进一步加重心力衰竭。目前的主要治疗以药物为主，包括应用强心、利尿、扩血管药物，以减轻心脏的前负荷、后负荷及增加心脏收缩力。虽然应用药物可缓解症状，但仍有相当数量的患者，既便应用最佳的药物治疗，仍不能改变心功能衰竭进行性加重及改善预后。近来，国外一些学者进行了心室多部位治疗充血性心力衰竭的实验研究及少数病历的临床研究，初步的研究结果令人振奋，为治疗充血性心力衰竭的治疗开创新的途径，展示了希望。现将目前的一些研究进展作一简要叙述。 一、充血性心力衰竭的病理生理 1、 充血性心力衰竭心房功能 充血性心力衰竭患者的左心房功能常常不正常，充盈受限很常见。在彩色多普勒二尖瓣检查时可见，E峰增高而A峰降低。在一些严重的患者，当心房收缩时，尽管压力波与心房收缩相一致，但无前向血流，一些患者甚至根本探查不到左房收缩。房室之间正常的激动关系也被打乱了，正常的房室之间协调的功能丧失。 2、 充血性心力衰竭的房室传导 充血性心力衰竭晚期患者，从体表12导联心电图测量的PR间期往往延长。而这易于导致舒张晚期二尖瓣返流，加重左心房负荷。二尖瓣的返流延长阻碍了心房血流流入心室，同样，收缩期前三尖瓣返流妨碍了右心室的充盈。 3、 充血性心力衰竭的心室激动 充血性心力衰竭患者QRS间期常常延长。当延长大于120ms时，常由于出现了完全性左束之传导阻滞所致。提示充血性心力衰竭心室激动异常要比人们想象的复杂。 Wiggers1927年阐述了协调的左心室收缩依赖于正常的心室激动。异常的心室激动导致心室收缩期延长和不协调，并且降低压力上升和下降的峰值速度。应用超声心动图可以评价异常心室激动产生的心肌运动。M型超声显示在右束支传导阻滞时，右侧房室环起始活动延迟。同样，左束支传导阻滞时，左侧房室环起始活动延迟。当病人心电图出现左束支传导阻滞时，其二尖瓣返流间期大大延长，因为等容收缩和舒张时间均延长。当心室激动异常进一步加重时，二尖瓣返流可持续650ms甚至更长，而心率较少改变。 如果二尖瓣返流仅由于左束支传导阻滞所致，其开始发生返回流应与QRS起始期相对应。实际上，电机械延迟常常很短，从传统的体表心电图很难反映出来。而从信息叠加心电图提供的信息来看，真正心室激动起始信号太小，从体表导联心电图很难辩认。充血性心力衰竭患者，心室激动异常远比体表12导联心电图所见到的要多。在双侧完全性束支传导阻滞时，整个心室最早激动点位于室间隔上部，然后激动通过希氏束到达临近的心肌，然后通过心肌细胞间缓慢地相互传递至其余的心肌。基于这一理论，双心室起搏将对左束支传导阻滞患者提供另一个激动左心室的途径，这时，双心室起搏将缩短二尖瓣返流的间期。这是双心室起搏治疗充血性心力衰竭的依据之一。 二．双心腔起搏 自90年代，人们开始进行研究应用传统的双心腔起搏治疗充血性心力衰竭，取得了一定的疗效，病例选择主要针对一些伴有房室传导阻滞及室内传导阻滞的患者。选择DDD起搏治疗扩张性心肌病的标准如下：QRS间期延长的有症状的患者：功能性二尖瓣返流时间超过450ms，静息状态下心室充盈时间小于200ms者。这些患者超声心动图检查可以发现，经二尖瓣血流Ｅ和Ａ峰融为一个峰，病人在临床上常出现窦性心动过速及奔马律，体表1２导联心电图QRS间期常常大于120ms，PR间期延长，而QRS电轴往往正常. DDD起搏用于改变心率及赴正二尖瓣返流。房室间期的设定必须小于患者自身的PR间期，对于双束支阻滞的患者，房室间期可设定小于体表心电图PR间期的70ms，使左心室的激动完全由右心室心尖部的起搏控制，而无任何融合激动出现。缩短房室间期至低于生理的房室间期范围，可产生二尖瓣返流时间缩短和充盈时间的延长。对于心室充盈期无心房收缩的患者，建议采用房室间期70ms，并通过二尖瓣彩色多普勒检查来核查效果。对于某些患者，过于短的房室间期，将加重二尖瓣返流。使心排血量下降 临床表明，药物治疗心动能衰竭的长期效果并不理想。心动能衰竭患者运动耐量下降，生活质量降低，预后不佳。起搏治疗的主要目的是改善患者的运动耐量，并通过改变二尖瓣返流和心室充盈时间而达到长期改变心室收缩模式，从而改善症状。 Brecker等报道了应用上述标准选择患者进行起搏的效果。结果显示，应用双腔DDD起搏后，平均降低二尖瓣返流时间105ms，增加心室充盈时间达75ms，这些效果部分由于心率的增加所致。上述治疗效果在双腔起搏器开始工作后1-2分钟内产生。在24小时内作运动试验显示，运动时间较起搏前增加30，MVO2增加25，这一治疗效果在植入起搏器后6个月仍持续保留，并在6个月后的第二次检查时显示，运动时间比起搏前进一步增加40，MVO2增加43。二尖瓣返流时间和左室充盈时间的改变持续发生。左心室内经亦有所减小，左室缩短率增加。但有些研究报告显示DDD起搏治疗扩张性心肌病的效果不明显或不持续，这可能与病人的选择不同有关。 三．心室不同部位起搏 虽然传统的DDD起搏器应用较短的房室间期，对一部分有选择的充血性心力衰竭患者，可改善症状。但效果有限，另外在心室心尖部起搏并不符合心室的生理收缩顺序，因此，人们进一步研究心室不同部位以及多部位起搏，来改善心室收缩的血液动力学。 1、右心室流出道起搏 目前临床广泛应用右心室心尖部起搏，主要基于起搏电极稳定性的考虑，而非血液动力学的考虑。正常的心室激动，是由窦房结束通过房室结从心室间隔处自上而下传导激动心室。而右心室心尖部起搏使心室激动自右心甘情愿室心尖部开始由下至上传导。导致心室的收缩顺序不同。研究表明，右心室心尖部起搏导致的心室收缩顺序不同，使心排血量低于正常的心室收缩顺序时的排血量。 因此，不断有学者探讨靠近心室间隔部或房室结部位的起搏部位，以获得较好的血液动力学效果，存在的问题，主要是电极在心内膜的固定。随着主动螺旋固定电极的应用，这一问题得到了解决。右心室流出道接近房室结水平，螺旋电极固定，有一定的弯度，相对稳定，是较为理想的起搏部位。 荷兰的Card Cock医生进行了右心室起搏的临床研究，比较右心室流出道起搏与传统的右心室心尖部起搏的血液流力学。研究包括17例患者，应用临时起搏导管，分别置于右心室流出道及右心室心尖部，用右心导管分别测量不同部位起搏的心输出量。结果，右心室流出道起搏比右心室心尖部起搏，心输出量提高了19，（P< 0.001）。证明了右心室流出道起搏的右心室心尖部起搏具有较好的血液动力效果。 ２、双心室起搏 充血性心力衰竭，晚期往往伴有心室内传导阻滞，表现为体表心电图QKS波增宽，多为左束之传导阻滞，左束支传导阻滞，使右心室等容收缩时间延长，二尖瓣道流加重使左心房及左心室充盈受限，使心输出量下降，理论上讲，左右心室同步起搏可恢复正常的左右心室同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量，确切的机制需进一步研究证实。 1） 左心室起搏途径 永久起搏器通常的起搏部位在右心房、右心室，进行左心室起搏有3个途径：一是穿间隔，从右心室至左心室，这种方法损伤大，有一定并发症，目前无人应用；二是左心室心外膜起搏，通过外科手术开胸或应用胸腔镜，将起搏电板缝至左心室心外膜处起搏左心室；第三种途径是经冠状静脉窦，将起搏电极送至心大静脉，或其它分支血管起搏左心室，第三种方式无需开胸，并发症较少，是较有前途的方法。 2） 冠状静脉窦电极导线以及植入法 目前，已在临床应用或即将在临床应用的经冠状静脉窦左心室电极导线有两种。一种为Medtronic公司生产的冠状静脉窦2187电极导线。这种电极导线的远端呈圆孤形设计，以利于进入冠状静脉窦分支血管，值入2187电极导线时操作步骤如下：（1）冠状静脉窦造影；了解冠状静脉窦及其分支血管的走形，先延冠状静脉窦送入冠状静脉窦电极导管，再将长静脉鞘延冠状静脉窦电极导管送至冠状静脉窦口，再将带球囊的造影导管延静脉鞘送入冠状静脉窦，并保留。将球囊充盈后，经造影导管打入造影剂，进行冠状静脉窦逆行造影，以了解冠状静脉窦及期分支血管的分布。（2）经冠状静脉窦植入2187左心室电极导线；撤出造影导管，再延静脉鞘将2187电极导线，送入心大静脉，左室后分支，或其它分支血管。（3）心室起搏阈值测试：分别进行左心室，右心室和双心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表达式心电图。 Pacesetter公司设计的冠状静脉窦电极导线远端为S形，将纲丝插入电极导线，则远端S形消失呈直形，以利于操作。在进行冠状静脉窦造影后，可将冠状静脉窦电极导线送入冠状静脉窦的分支血管，抽出钢丝后，电极远端自动呈S形，以固定在血管内，防止电极导线脱位。 Daubert医生等研究了经完状静脉窦送入起搏电极置心大静脉或其他静脉分支起搏左心室的可靠性及稳定性，他们采用两种起搏电极，一种为传统的心室起搏导线，另一种为Medtronic公司为起搏左心房而设计的冠状静脉窦电极导线。将电极插入冠状静脉窦血管分支，起搏心室，观察可靠性，起搏阈值及波幅度。结果，47例患者中35例患者（75.4）成功地插入了电极导线起搏左心室.另外12例多由于进入冠状静脉窦后未能插入心大静脉或其它分支未能有效起搏左心室.测量的平均起搏阈值为1.1±0.7V，R波高度为11.8mV。证明了经冠状静脉窦起搏左心室的可行性。 3） 双心室起搏的临床应用 Blanc医生研究了双心室起搏血液动力。其研究了不同心室起搏部位对血液动力学的影响。研究对象为27例充血性心力衰竭的患者，所有患者均伴有房室传导或室内传导延迟。均给予强心、利尿及ACE阻滞剂。患者的肺毛细血管嵌顿压（PCW）＞15mmHg。将临时起搏导管分别置于右心室心尖部及通过主动脉瓣逆行置于左心室基底部，分别起搏右心室及左心室。插入右心导管测量肺动脉压、肺毛压及心排出量，插入动脉导管置主动脉根部，测量动脉压，观察右心室起搏和左右心室同时起搏时的血液动力学变化，结果表明，与右心室起搏相比，左右心室同时起搏的肺毛压从26mmHg降至20.7mmHg(P< 0.05)，动脉压由118mmHg提高至133mmHg。证明对于伴有房室传导或室内传导延迟的患者，进行双心室起搏，可有效地降低肺压，增加心排血量。此外，多中心起搏治疗心力衰竭研究（Pacing Therapy for Congestive Heart failure，PATH-CHF）的初步结果，也引起人们的关注。研究设计是比较三心腔双心室起搏（左右心室）、双心腔单心室（右心室）与单纯药物治疗三种治疗的临床效果。采用自身对照的方法进行观察，研究对象为充血性心力衰竭患者（EF <30）伴有室内传导阻滞者，QKS间期≥120ms，PR间期 >150ms，心率>55次/分.起搏治疗采用双心腔起搏器，双心室起搏的左心室电极，采用左心室心外膜电极，通过外科手术植入.右心室电极仍为传统的右心室心尖部位。所有患者进行起搏治疗时，保留原有的最佳药物治疗。双心腔起搏采用较短A-V间期（PR间期-30ms）。分别比较三腔双心室起搏，双腔单心室起搏及单纯药物治疗的患者生活质量，活动耐量及血流动力等效果。初步结果表明，改善心功能效果，以三心腔双心室起搏最优，其次为双心腔单心室起搏。Leclerg C报道了法国双心室起搏（French Pilot Study in Biventriculer Pacing ）的结果。入选的53例患者，平均年龄67岁，LVEF <35，QRS波宽度>150ms。66的患者无心动过缓起搏适应症。双心室起搏后，心功能从平均3.7级提高至2.3级，LVEF从20升至24(P<0.05)。Etienney C报道了24例双心室起搏治疗心衰的结果。双心室起搏后LVEF从24升至30，左心室收缩末直径从63mm降至57mm，心功能由平均3.6提高至2.34级。阜外心血管医院也开展了双心室同步起搏治疗心衰的研究工作，初步临床应用取得了良好的效果。 1998年11月，Danid Gras等发表了心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心研究初步结果。这一研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加。初步总结了84例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果。81例患者均为NYHA心功能分级III或VI级患者，LVEF<35，左心室内径大于60mm，均伴有心室内传导阻滞，QRS波时限>150ms。患者应用抗心衰药物治疗至少1个月，心功能无明显改善。所有患者植入了双腔起搏器，心室起搏采用右心室与左心室双心室起搏，左心室起搏途径采用经冠状静脉窦心大静或其它分支起搏左心室，电极采用专为左心室起搏设计的Medtronic2187冠状静脉窦电极，结果，81例患者有68例成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室（84），另13例由于不能进入心大静脉或其它分支，或起搏阈值过高，而不能有效起搏左心室。在平均10个月随访中，有75患者，心功能由III、VI级改善为I、II级：6分钟步行距离由平均299米增加至418米（P<0.05），双心室起搏改善心功能的效果十分肯定。 四．展望 充血性心力衰竭的治疗即使应用最佳的药物治疗，相当一部分仍然不能改变心力衰竭进行性加重，及改善预后。三腔双心室起搏为心力衰竭治疗展示了新的希望。初步的临床研究已经显示了令人鼓舞的结果。随着研究的不断深入，起搏电极的不断改进，起搏治疗心力衰竭将给人们带来新的希望。 参考文献 1． Hochleitner M，Hortnagl H，Ng CK ，at al.Usefulness of physiologic dual-chamber pacing in drug-resistant idiopathic dilated cardiomyopathy。 Am J Cardiol， 1990，66:198-202 2． Appleton CP，Hatle LK，Popp RL.Relation of transmitral flow velocity to left ventricular diastolic function:new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study。 J Am Coll Cardiol，1988，12:426-440 3． Xiao HB，Brecker SJD，Gibson DG，et al.Effect of abnormal activation on the time course of the leftventricular pressure pulse in dilated cardiomyopathy。 Br Heart J，1992，68:403-407 4． Wiggers CJ.Are ventricular conduction changes of importance in the dynamics of ventricular contraction? Am J Phsiol，1927:12-30 5． Xiao HB，Brecker SJD，Gibson et al.Differing effects of right ventricular pacing and left bundle branch block on left ventricular function。 Br Heart，j，1993，69:166-173 6． Brecker SJ，Kelly PA，Chua TP，et al.Effects of permanent dual chamber pacing in end-stage dilated cardiomyopathy(abstract)。 Circulation，1995，92:I-724 7． Brecker SJD，Xiao HB Sparrow J，et al.Effects of dual-chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy。 Lancet，1992，340:1308-1312 8． Xiao HB，Gibson DG.Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy。 Int J Cardiol，1996，53:163-170 9． Barold SS，Cazeau S，Mugica J，et al.Permanent multistecardiac pacing。 PACE，1997，20:2725-2735 10． Saxon LA，Kerwin WF，Cahalan MK，et al.Acute effects of intraoperative multiste ventricular pacing on left ventricular function and activition/constraction sequence in patients with depressed ventricular function.J Cardiovasc Electrophysiol，1998，9(1):13-21 11． Gras D，Mabo p，Yang T，et al.Multisite pacing as a supplemental treatment of congestive heart failure:preliminary results of the Medtronic Insync Study. PACE 1998，21:2249-2255 【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 下一页 返回 第八讲 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 华伟王方正 一、充血性心力衰竭的病理生理 1、 充血性心力衰竭心房功能 充血性心力衰竭患者的左心房功能常常不正常，充盈受限很常见。在彩色多普勒二尖瓣检查时可见，E峰增高而A峰降低。在一些严重的患者，当心房收缩时，尽管压力波与心房收缩相一致，但无前向血流，一些患者甚至根本探查不到左房收缩。房室之间正常的激动关系也被打乱了，正常的房室之间协调的功能丧失。 2、 充血性心力衰竭的房室传导 充血性心力衰竭晚期患者，从体表12导联心电图测量的PR间期往往延长。而这易于导致舒张晚期二尖瓣返流，加重左心房负荷。二尖瓣的返流延长阻碍了心房血流流入心室，同样，收缩期前三尖瓣返流妨碍了右心室的充盈。 3、 充血性心力衰竭的心室激动 充血性心力衰竭患者QRS间期常常延长。当延长大于120ms时，常由于出现了完全性左束之传导阻滞所致。提示充血性心力衰竭心室激动异常要比人们想象的复杂。 Wiggers1927年阐述了协调的左心室收缩依赖于正常的心室激动。异常的心室激动导致心室收缩期延长和不协调，并且降低压力上升和下降的峰值速度。应用超声心动图可以评价异常心室激动产生的心肌运动。M型超声显示在右束支传导阻滞时，右侧房室环起始活动延迟。同样，左束支传导阻滞时，左侧房室环起始活动延迟。当病人心电图出现左束支传导阻滞时，其二尖瓣返流间期大大延长，因为等容收缩和舒张时间均延长。当心室激动异常进一步加重时，二尖瓣返流可持续650ms甚至更长，而心率较少改变。 如果二尖瓣返流仅由于左束支传导阻滞所致，其开始发生返回流应与QRS起始期相对应。实际上，电机械延迟常常很短，从传统的体表心电图很难反映出来。而从信息叠加心电图提供的信息来看，真正心室激动起始信号太小，从体表导联心电图很难辩认。充血性心力衰竭患者，心室激动异常远比体表12导联心电图所见到的要多。在双侧完全性束支传导阻滞时，整个心室最早激动点位于室间隔上部，然后激动通过希氏束到达临近的心肌，然后通过心肌细胞间缓慢地相互传递至其余的心肌。基于这一理论，双心室起搏将对左束支传导阻滞患者提供另一个激动左心室的途径，这时，双心室起搏将缩短二尖瓣返流的间期。这是双心室起搏治疗充血性心力衰竭的依据之一。 【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 下一页 返回 第八讲 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 华伟王方正 二．双心腔起搏 自90年代，人们开始进行研究应用传统的双心腔起搏治疗充血性心力衰竭，取得了一定的疗效，病例选择主要针对一些伴有房室传导阻滞及室内传导阻滞的患者。选择DDD起搏治疗扩张性心肌病的标准如下：QRS间期延长的有症状的患者：功能性二尖瓣返流时间超过450ms，静息状态下心室充盈时间小于200ms者。这些患者超声心动图检查可以发现，经二尖瓣血流Ｅ和Ａ峰融为一个峰，病人在临床上常出现窦性心动过速及奔马律，体表1２导联心电图QRS间期常常大于120ms，PR间期延长，而QRS电轴往往正常. DDD起搏用于改变心率及赴正二尖瓣返流。房室间期的设定必须小于患者自身的PR间期，对于双束支阻滞的患者，房室间期可设定小于体表心电图PR间期的70ms，使左心室的激动完全由右心室心尖部的起搏控制，而无任何融合激动出现。缩短房室间期至低于生理的房室间期范围，可产生二尖瓣返流时间缩短和充盈时间的延长。对于心室充盈期无心房收缩的患者，建议采用房室间期70ms，并通过二尖瓣彩色多普勒检查来核查效果。对于某些患者，过于短的房室间期，将加重二尖瓣返流。使心排血量下降 临床表明，药物治疗心动能衰竭的长期效果并不理想。心动能衰竭患者运动耐量下降，生活质量降低，预后不佳。起搏治疗的主要目的是改善患者的运动耐量，并通过改变二尖瓣返流和心室充盈时间而达到长期改变心室收缩模式，从而改善症状。 Brecker等报道了应用上述标准选择患者进行起搏的效果。结果显示，应用双腔DDD起搏后，平均降低二尖瓣返流时间105ms，增加心室充盈时间达75ms，这些效果部分由于心率的增加所致。上述治疗效果在双腔起搏器开始工作后1-2分钟内产生。在24小时内作运动试验显示，运动时间较起搏前增加30，MVO2增加25，这一治疗效果在植入起搏器后6个月仍持续保留，并在6个月后的第二次检查时显示，运动时间比起搏前进一步增加40，MVO2增加43。二尖瓣返流时间和左室充盈时间的改变持续发生。左心室内经亦有所减小，左室缩短率增加。但有些研究报告显示DDD起搏治疗扩张性心肌病的效果不明显或不持续，这可能与病人的选择不同有关。 【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 下一页 返回 第八讲 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 华伟王方正 三．心室不同部位起搏 虽然传统的DDD起搏器应用较短的房室间期，对一部分有选择的充血性心力衰竭患者，可改善症状。但效果有限，另外在心室心尖部起搏并不符合心室的生理收缩顺序，因此，人们进一步研究心室不同部位以及多部位起搏，来改善心室收缩的血液动力学。 1、右心室流出道起搏 目前临床广泛应用右心室心尖部起搏，主要基于起搏电极稳定性的考虑，而非血液动力学的考虑。正常的心室激动，是由窦房结束通过房室结从心室间隔处自上而下传导激动心室。而右心室心尖部起搏使心室激动自右心甘情愿室心尖部开始由下至上传导。导致心室的收缩顺序不同。研究表明，右心室心尖部起搏导致的心室收缩顺序不同，使心排血量低于正常的心室收缩顺序时的排血量。 因此，不断有学者探讨靠近心室间隔部或房室结部位的起搏部位，以获得较好的血液动力学效果，存在的问题，主要是电极在心内膜的固定。随着主动螺旋固定电极的应用，这一问题得到了解决。右心室流出道接近房室结水平，螺旋电极固定，有一定的弯度，相对稳定，是较为理想的起搏部位。 荷兰的Card Cock医生进行了右心室起搏的临床研究，比较右心室流出道起搏与传统的右心室心尖部起搏的血液流力学。研究包括17例患者，应用临时起搏导管，分别置于右心室流出道及右心室心尖部，用右心导管分别测量不同部位起搏的心输出量。结果，右心室流出道起搏比右心室心尖部起搏，心输出量提高了19，（P< 0.001）。证明了右心室流出道起搏的右心室心尖部起搏具有较好的血液动力效果。 ２、双心室起搏 充血性心力衰竭，晚期往往伴有心室内传导阻滞，表现为体表心电图QKS波增宽，多为左束之传导阻滞，左束支传导阻滞，使右心室等容收缩时间延长，二尖瓣道流加重使左心房及左心室充盈受限，使心输出量下降，理论上讲，左右心室同步起搏可恢复正常的左右心室同步激动，减轻二尖瓣返流，从而增加心输出量，确切的机制需进一步研究证实。 1） 左心室起搏途径 永久起搏器通常的起搏部位在右心房、右心室，进行左心室起搏有3个途径：一是穿间隔，从右心室至左心室，这种方法损伤大，有一定并发症，目前无人应用；二是左心室心外膜起搏，通过外科手术开胸或应用胸腔镜，将起搏电板缝至左心室心外膜处起搏左心室；第三种途径是经冠状静脉窦，将起搏电极送至心大静脉，或其它分支血管起搏左心室，第三种方式无需开胸，并发症较少，是较有前途的方法。 2） 冠状静脉窦电极导线以及植入法 目前，已在临床应用或即将在临床应用的经冠状静脉窦左心室电极导线有两种。一种为Medtronic公司生产的冠状静脉窦2187电极导线。这种电极导线的远端呈圆孤形设计，以利于进入冠状静脉窦分支血管，值入2187电极导线时操作步骤如下：（1）冠状静脉窦造影；了解冠状静脉窦及其分支血管的走形，先延冠状静脉窦送入冠状静脉窦电极导管，再将长静脉鞘延冠状静脉窦电极导管送至冠状静脉窦口，再将带球囊的造影导管延静脉鞘送入冠状静脉窦，并保留。将球囊充盈后，经造影导管打入造影剂，进行冠状静脉窦逆行造影，以了解冠状静脉窦及期分支血管的分布。（2）经冠状静脉窦植入2187左心室电极导线；撤出造影导管，再延静脉鞘将2187电极导线，送入心大静脉，左室后分支，或其它分支血管。（3）心室起搏阈值测试：分别进行左心室，右心室和双心室起搏阈值测试，并记录左心室电图及体表达式心电图。 Pacesetter公司设计的冠状静脉窦电极导线远端为S形，将纲丝插入电极导线，则远端S形消失呈直形，以利于操作。在进行冠状静脉窦造影后，可将冠状静脉窦电极导线送入冠状静脉窦的分支血管，抽出钢丝后，电极远端自动呈S形，以固定在血管内，防止电极导线脱位。 Daubert医生等研究了经完状静脉窦送入起搏电极置心大静脉或其他静脉分支起搏左心室的可靠性及稳定性，他们采用两种起搏电极，一种为传统的心室起搏导线，另一种为Medtronic公司为起搏左心房而设计的冠状静脉窦电极导线。将电极插入冠状静脉窦血管分支，起搏心室，观察可靠性，起搏阈值及波幅度。结果，47例患者中35例患者（75.4）成功地插入了电极导线起搏左心室.另外12例多由于进入冠状静脉窦后未能插入心大静脉或其它分支未能有效起搏左心室.测量的平均起搏阈值为1.1±0.7V，R波高度为11.8mV。证明了经冠状静脉窦起搏左心室的可行性。 3） 双心室起搏的临床应用 Blanc医生研究了双心室起搏血液动力。其研究了不同心室起搏部位对血液动力学的影响。研究对象为27例充血性心力衰竭的患者，所有患者均伴有房室传导或室内传导延迟。均给予强心、利尿及ACE阻滞剂。患者的肺毛细血管嵌顿压（PCW）＞15mmHg。将临时起搏导管分别置于右心室心尖部及通过主动脉瓣逆行置于左心室基底部，分别起搏右心室及左心室。插入右心导管测量肺动脉压、肺毛压及心排出量，插入动脉导管置主动脉根部，测量动脉压，观察右心室起搏和左右心室同时起搏时的血液动力学变化，结果表明，与右心室起搏相比，左右心室同时起搏的肺毛压从26mmHg降至20.7mmHg(P< 0.05)，动脉压由118mmHg提高至133mmHg。证明对于伴有房室传导或室内传导延迟的患者，进行双心室起搏，可有效地降低肺压，增加心排血量。此外，多中心起搏治疗心力衰竭研究（Pacing Therapy for Congestive Heart failure，PATH-CHF）的初步结果，也引起人们的关注。研究设计是比较三心腔双心室起搏（左右心室）、双心腔单心室（右心室）与单纯药物治疗三种治疗的临床效果。采用自身对照的方法进行观察，研究对象为充血性心力衰竭患者（EF <30）伴有室内传导阻滞者，QKS间期≥120ms，PR间期 >150ms，心率>55次/分.起搏治疗采用双心腔起搏器，双心室起搏的左心室电极，采用左心室心外膜电极，通过外科手术植入.右心室电极仍为传统的右心室心尖部位。所有患者进行起搏治疗时，保留原有的最佳药物治疗。双心腔起搏采用较短A-V间期（PR间期-30ms）。分别比较三腔双心室起搏，双腔单心室起搏及单纯药物治疗的患者生活质量，活动耐量及血流动力等效果。初步结果表明，改善心功能效果，以三心腔双心室起搏最优，其次为双心腔单心室起搏。Leclerg C报道了法国双心室起搏（French Pilot Study in Biventriculer Pacing ）的结果。入选的53例患者，平均年龄67岁，LVEF <35，QRS波宽度>150ms。66的患者无心动过缓起搏适应症。双心室起搏后，心功能从平均3.7级提高至2.3级，LVEF从20升至24(P<0.05)。Etienney C报道了24例双心室起搏治疗心衰的结果。双心室起搏后LVEF从24升至30，左心室收缩末直径从63mm降至57mm，心功能由平均3.6提高至2.34级。阜外心血管医院也开展了双心室同步起搏治疗心衰的研究工作，初步临床应用取得了良好的效果。 1998年11月，Danid Gras等发表了心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭的多中心研究初步结果。这一研究由欧洲和加拿大14个医学中心参加。初步总结了84例患者应用双心室起搏平均随访10个月的结果。81例患者均为NYHA心功能分级III或VI级患者，LVEF<35，左心室内径大于60mm，均伴有心室内传导阻滞，QRS波时限>150ms。患者应用抗心衰药物治疗至少1个月，心功能无明显改善。所有患者植入了双腔起搏器，心室起搏采用右心室与左心室双心室起搏，左心室起搏途径采用经冠状静脉窦心大静或其它分支起搏左心室，电极采用专为左心室起搏设计的Medtronic2187冠状静脉窦电极，结果，81例患者有68例成功地经冠状静脉窦途径起搏左心室（84），另13例由于不能进入心大静脉或其它分支，或起搏阈值过高，而不能有效起搏左心室。在平均10个月随访中，有75患者，心功能由III、VI级改善为I、II级：6分钟步行距离由平均299米增加至418米（P<0.05），双心室起搏改善心功能的效果十分肯定。 【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 下一页 返回 第八讲 心脏起搏治疗充血性心力衰竭 华伟王方正 四．展望 充血性心力衰竭的治疗即使应用最佳的药物治疗，相当一部分仍然不能改变心力衰竭进行性加重，及改善预后。三腔双心室起搏为心力衰竭治疗展示了新的希望。初步的临床研究已经显示了令人鼓舞的结果。随着研究的不断深入，起搏电极的不断改进，起搏治疗心力衰竭将给人们带来新的希望。 参考文献 1． Hochleitner M，Hortnagl H，Ng CK ，at al.Usefulness of physiologic dual-chamber pacing in drug-resistant idiopathic dilated cardiomyopathy。 Am J Cardiol， 1990，66:198-202 2． Appleton CP，Hatle LK，Popp RL.Relation of transmitral flow velocity to left ventricular diastolic function:new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study。 J Am Coll Cardiol，1988，12:426-440 3． Xiao HB，Brecker SJD，Gibson DG，et al.Effect of abnormal activation on the time course of the leftventricular pressure pulse in dilated cardiomyopathy。 Br Heart J，1992，68:403-407 4． Wiggers CJ.Are ventricular conduction changes of importance in the dynamics of ventricular contraction? Am J Phsiol，1927:12-30 5． Xiao HB，Brecker SJD，Gibson et al.Differing effects of right ventricular pacing and left bundle branch block on left ventricular function。 Br Heart，j，1993，69:166-173 6． Brecker SJ，Kelly PA，Chua TP，et al.Effects of permanent dual chamber pacing in end-stage dilated cardiomyopathy(abstract)。 Circulation，1995，92:I-724 7． Brecker SJD，Xiao HB Sparrow J，et al.Effects of dual-chamber pacing with short atrioventricular delay in dilated cardiomyopathy。 Lancet，1992，340:1308-1312 8． Xiao HB，Gibson DG.Natural history of abnormal conduction and its relation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy。 Int J Cardiol，1996，53:163-170 9． Barold SS，Cazeau S，Mugica J，et al.Permanent multistecardiac pacing。 PACE，1997，20:2725-2735 10． Saxon LA，Kerwin WF，Cahalan MK，et al.Acute effects of intraoperative multiste ventricular pacing on left ventricular function and activition/constraction sequence in patients with depressed ventricular function.J Cardiovasc Electrophysiol，1998，9(1):13-21 11． Gras D，Mabo p，Yang T，et al.Multisite pacing as a supplemental treatment of congestive heart failure:preliminary results of the Medtronic Insync Study. PACE 1998，21:2249-2255 【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 下一页 返回 人工心脏起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病 阜外医院 华伟 一、 病理生理及临床症状 19世纪中叶，法国病理学家第一次描述了肥厚性心肌病的病理[1]。40年前，Brock 和Teare再次报告了肥厚性心肌病的重要特征[2]，而引起了现代医学的注意。特别是外科的以及病理的观察，使我们对肥厚性心肌病的了解进一步深入。在60年代和70年代，临床、血液动力学及心血管造影研究侧重于肥厚性梗阻性心肌病（Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy，HOCM）[ 3，4] 。从70年代至90年代,人们应用更先进的检查手段,包括超声心动图、彩色多普勒、核医学、核磁共振等研究了HOCM的收缩和舒张功能的异常以及心肌缺血的意义。同时，心脏电生理技术研究了HOCM重要的房性和室性心律失常的特点。近年来，随着分子生物学技术的发展，人们开始从基因水平研究HOCM的发病机制及遗传[5] 。 1、 病理生理 研究表明，心室间隔的肥厚、二尖辨及前乳突肌的移位是造成HOCM患者左室流出道狭窄的主要原因。二尖辨前叶在心室收缩时的前移，贴靠在肥厚的室间隔的时间决定了流出道压力差的大小及左室射血时间延长的程度。二尖门辨前叶在收缩期越早贴靠在室间隔上，就越使压力增大及射血时间延长。 在没有二尖辨病变，仅有二尖辨收缩期前移的情况下，二尖辨返流的程度直接与左室流出道压力差大小相关。HOCM患者二尖辨在收缩早期闭合，而在收缩中晚期关闭不全，支持了上述观点，同时也证实了心血管造影观察到的现象，即收缩早期血流快速进入主动脉，继而主动脉下梗阻，然后是收缩中晚期二尖辨返流发生的顺序[7]。二尖辨前叶与肥厚的室间隔贴靠发生的时间和持续间期不仅与左室流出道压力差大小和左室射血时间延长的程度相关，而且与二尖辨返流程度以及左室在梗阻时的射血量有关。 研究表明，左室流出道的压力差在运动时（踏车试验）几乎增加了一倍，提示左室心肌收缩时后负荷和前负荷影响梗阻的程度，临床上也观察到，HOCM患者往往在运动时症状加重[8]。 2、 临床症状 HOCM患者80有劳力型呼吸困难，这与左室舒张功能不全，肺瘀血有关；约2/3的患者有非典型的心绞痛，可能与肥厚的心肌需氧量增加，冠状动脉供血不足所致；约1/3的患者有先兆晕厥或晕厥，常在活动后发生，这是由于左室流出道梗阻引起的脑供血不足所致。每年约4~6的患者发生猝死[9]，猝死的发生常与活动有关，左室流出道梗阻，心排血量降低，导致冠脉血量减少，另外肥厚的心肌供血不足造成心肌细胞除极不均匀易产生心室纤颤均与猝死的发生有关。HOCM患者发生猝死者年龄往往较青，特别在年青的运动员中，HOCM是猝死的景要原因。 【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 下一页 返回 人工心脏起搏治疗肥厚性梗阻性心肌病 阜外医院 华伟 二、 肥厚性梗阻性心肌病的治疗 1、 药物治疗 药物治疗中，β-阻滞剂是首选药物[10]，以心得安最为常用。因肥厚性心肌病患者心肌对儿茶酚胺敏感性较高，β-阻滞剂可阻断儿茶酚胺的作用，降低左心室收缩力，减轻流出道梗阻，并有预防、治疗心律失常的作用。 其次常选用的是钙拮抗剂，以异搏定最为常用[1]。钙拮抗剂选择性地抑制了心肌细胞膜钙内流通道，减轻了细胞内钙的过度负荷，干扰了心肌兴奋与收缩藉联，减弱了左心室的高活力型收缩，缓解了左室流出道管的动力性梗阻。除此之外，钙拮抗剂还能增加心肌的舒缓性，改善其舒张功能，减轻肺瘀血，缓解劳力性呼吸困难；异搏定还能治疗心律失常，改善冠脉循环，增加心肌供血。服用异将定后，一些患者心排血增加，收缩压下降，左室流出道压力阶差降低。 药物治疗的临床有效率可达40-60，但仍有相当部分患者药物治疗无效，需采用其它方法治疗。 2、 外科手术治疗 部分肥厚性梗阻性心肌病患者药物治疗疗效效果差或无效，或因药物的严重副 反应而不得不停药，这些患者需考虑其它的治疗方法。1974年，外科手术治疗HOCM应用于临床，经过多年的实践，积累了一定的经验[12]，有下述情况者可考虑外科手术治疗：（1）药物治疗差或无效；（2）左室流出道压力差持续超过50mmHg；（3）超声心动图或左室造影证实有显著的室间隔肥厚者，手术方法主要有左室流出道部分肌肉切除和二尖辨置换术二种。 手术治疗HOCM的有效率可达60-70，主要效果表现为临床症状改善，左室 流出道压力差减少或消失，运动耐量增加以及猝死发生率下降等。但手术治疗仍存在很多问题。例如，与手术相关的死亡率达2-11，部分患者手术发生完全性能房室传导阻滞需安装永久性起搏器，以及切除室间隔心肌过多造成室间隔缺损等。 3、 心脏起搏治疗 心脏起搏治疗肥厚性心肌病基于以下原因[13]：HOCM左室流出道梗阻的主要原因是室间隔肥厚造成流出道狭窄，以及收缩期二尖辨前叶与室间隔的贴靠造成流出道梗阻，当植入永久起搏器，起搏点位于右室心尖部，心室激动最早从右室心尖部开始，使室间隔预先激动在整个心室收缩射血之前，已提前收缩而移开流出道，使左室流出道压力差减少，同进减轻二尖辨收缩期的前移，从而减小流出道的梗阻，增加心排血量，改善临床症状。 Fananapazirl等[14]报道了44例症状严重的、药物治疗无效的HOCM患者，应用双心腔DDD起搏治疗的效果。其临床应用结果显示，患者植入双心腔起搏器后，呼吸困难、气短、心绞痛、头晕等临床症状明显减轻或消失，无1例患者症状加重。尤为明显的是，心绞痛大大改善，晕厥显著减少。大多数患者心脏功能得到改善，表现为踏车运动试验持续时间延长，Swan-Ganz导管血流动力学监测示，平均肺动脉压、左室流出道压力阶差点、心排血量有明显改善。但仍有14患者心功能变化不明显。患者应用双心腔起搏后进行超声心动图检查，显示二尖辨前叶收缩期前移（SAM）减轻，左室流出道血流峰值速度减少（由4.0±1.3/sec降至2.6±1.1m/sec, P<0.0001）,左室流出道压力阶差降低(由64±8mmHg降至27±5mmHg,P<0.0001）。笔者亦应用双腔起搏器治疗了一例症状严重、药物治疗无效的HOCM患者。患者为一青年男性，安装DDD起搏器前，活动后气短、头晕、胸闷明显，并多次出现黑朦。超声心动图检查示室间隔厚度为2.7cm，左室流出道压力阶差115mmHg，高峰血流速度5.34m/sec。应用DDD起搏后一周复查，症状明显改善，超声心动图左室流出道压力阶差降至33.0mmHg高峰血流速度降至2.9m/sec，效果十分明显（图）。 双心腔起搏治疗HOCM的治疗与房室同步，A-V间期及起搏频率有密切的关系，其中尤以A-V间期最为关键，而最佳的A-V间期由两个因素决定： （1） 有效的A-V间期必须短于自身P-R间期，这样方能改变心室的收缩顺 序，使心室心尖部及室间首先收缩； （2）只有保持适当的房室同步，才能保证最佳的心室充盈。Jeanrenaudx等[15]观察了13例HOCM患者应用DDD起搏后采用不同的A-V间期，观察血流动力学变化。当A-V间期分别为50、100、150ms时，其左室流出道压力阶差平均值分别为61、52、62mmHg，其中以A-V间期为100ms时，压力阶差最低，而最佳的A-V间期时可使左室流出道压力阶差下降50。此时，血压、心排血量、左室舒张末期压力保持不变。 最早Hassensfein和Rothlin等应用单心腔的VV1起搏治疗HOCM，虽然亦可使左室流出道压力阶差下降，但同时使血压下降13，心排血量下降约30。且VV1起搏对某些患者可产生起搏器综合症等。因此，VV1起搏治疗HOCM远不如DDD起搏理想。 关于双心腔起搏治疗HOCM的长期效果目前亦得到了肯定，Fananapazirl等对84例应用双心腔起搏治疗的HOCM患者进行了随访。在平均随访2.3±0.8年中,有33的患者症状完全消失,5.6的患者症状明显改善,总有效率达89。在随访中（最长3.5年），仅有两例患者发生死亡，其3年生存率为97，明显改善了HOCM患者的生存率。随访中，超声心动图检查，74例静态时有明显左室流出道梗阻的患者，LVOT压力差明显降低（96±41mmHg降至27±31Hg，P<0.0001），另外10例在活动后出现LVOT梗阻者，LVOT压力者亦有所减低。患者的症状改善与LVOT压力差降低有显著关系。84例患者中有56例患者在植入DDD起搏器后分别于3±1个月和16±4个月两次进行了心导管检查。患者的心功能从植入起搏器前的3.2（NYHA心动能分级）±0.5级，改善至1.8±0.7级（3个月随访时），并进一步改善至1.4±0.6级（16个月随访时）。此外，超声心动图检查提示室间隔厚度在随访中也有所减少（24.2±77与22.6±7.0mm P<0.01）。 以上结果表明，双腔起搏治疗HOCM患者改善左室流出道梗阻以及临床症状，不仅仅在开始治疗的头几个月，而且随着DDD起搏治疗的持续，治疗效果更加显著。因此，对于症状明显的、药物治疗无效的肥厚性梗阻性心肌病患者，双心腔DDD起搏不失为一种新的、有效的治疗方法。 【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 返回 |
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