第五讲 冠状动脉搭桥术 　　胡盛寿 　　 　　一、概念： 　　冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，它是指由冠状动脉发生粥样硬化引起冠状动脉狭窄，进而导致心肌供血不足，产生心绞痛、心肌梗塞等临床症状。冠状动脉搭桥术（CABG）是选择人体自身的静脉、动脉，或其它血管代用品作旁路，将主动脉的血流引向冠状动脉狭窄以远的缺血区域的心肌，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。 　　 　　 　　【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 【8】 下一页 　　 　　返回 　　 　　第五讲 冠状动脉搭桥术 　　胡盛寿 　　 　　二、历史： 　　1768年心绞痛被描述，约一百年后才认识到心绞痛与冠状动脉梗阻的关系。本世纪50年代以前，对冠心病的外科治疗包括胸颈交感神经切断和甲状腺，以降低心肌耗氧；制造心包粘连和乳内动脉埋入心肌，以改善心脏供血，这些效果均不好。60年代随着冠状动脉造影及体外循环创立，开始了冠状动脉搭桥术，并迅速在全世界普及。我国于1974年开展首例冠状动脉搭桥术，近些年手术例数增加较快，仅北京阜外心血管病医院每年完成冠状动脉搭桥术已超过500例。 　　 　　 　　【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 【8】 下一页 　　 　　返回 　　 　　第五讲 冠状动脉搭桥术 　　胡盛寿 　　 　　三、病理： 　　冠状动脉狭窄到50-75％以上，可出现心肌供血不足症状，主要为心绞痛，严重者可诱发心率失常、室颤和猝死。当冠状动脉骤然阻塞而又无有效侧支循环建立时，则可导致心肌梗死，左心功能减低，严重的出现急性充血性心衰，室间隔穿孔，心室破裂，二尖瓣返流和室壁瘤形成。 　　 　　 　　【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 【8】 下一页 　　 　　返回 　　 　　第五讲 冠状动脉搭桥术 　　胡盛寿 　　 　　四、手术适应症： 　　1、无症状或有轻度心绞痛但冠状动脉造影显示有明显的左主干病变（狭窄程度>50％）；相当于左主干病变的前降支和左回旋支近端狭窄大于等于70％；或三支血管病变的患者尤其是左心室功能不正常（EF<50％）。 　　2、稳定型心绞痛患者冠状动脉造影显示有明显的左主干病变；或相当于左主干病变的前降支和左回旋支近端狭窄大于等于70％；三支血管病变伴左心室射血分数<50％；二支血管病变伴左前降支近端狭窄和左心室射血分数<50％；或无创检查证实有心肌缺血；或内科药物治疗无效。 　　3、不稳定型心绞痛或有非Q波心梗患者内科治疗无效，或冠状动脉造影显示有明显的左主干病变，或左前降支和回旋支近端狭窄大于等于70％。 　　4、左心功能低下的冠心病患者冠状动脉造影显示有明显的左主干变；或左前降支和左回旋支近端狭窄大于等于70％；或伴有左前降支近端病变的二支或三支血管病变者。 　　5、有严重室性心律紊乱伴左主干病变或三支血管病变的患者。 　　6、经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）失败后仍有进行性心绞痛或伴有血流动力学异常者。 7、冠状动脉搭桥术（CABG）后内科治疗无效的心绞痛患者。 急症冠状动脉搭桥术（CABG）手术风险大，围术期死亡率高，其手术指征主要有 　　（1）急性心肌梗塞后溶栓治疗无效者应争取在6-8小时内行CABG； 　　（2）经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）操作过程中ECG显示急性心肌缺血，伴有血液动力学改变或有顽固心律紊乱者； 　　（3）冠状动脉造影中造影冠状动脉夹层导致局限梗阻者。 　　 　　 　　 【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 【8】 下一页 　　 　　返回 　　 　　第五讲 冠状动脉搭桥术 　　胡盛寿 　　 　　五、手术危险因素： 　　（1）高龄患者，通常指年龄70岁。 　　（2）女性患者。 　　（3）药物不能控制的不稳定型心绞痛。 　　（4）近期发生过心绞痛。 　　（5）左心功能低下，心脏扩大，尤其是左室射血分数低于25,伴有充血性心力衰竭者。 　　（6）左主干病变以及弥漫性三支病变。 　　（7）急症手术，如急性心梗后，PTCA意外后等需行急症冠状动脉旁路移植术。 　　（8）二次手术。 　　（9）合并其它重要脏器功能障碍者，如合并肾功能不全等。 　　此外，合并糖尿病、高血压、吸烟导致呼吸功能低下、肥胖等亦可增加术后并发症的发生率，而影心肌），行冠 状动脉搭桥手术不仅风险高，且手术效果亦差。合并其它不能治疗的晚期疾病者也通常 不适于接受冠状动脉搭桥手术（CABG）。 响手术的近、远期疗效。 　　 　　 　　 【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 【8】 下一页 　　 　　返回 　　 　　第五讲 冠状动脉搭桥术 　　胡盛寿 　　 　　六、手术禁忌症： 　　患者以心衰为主，心绞痛症状不明显，冠状动脉病变弥漫，左心室射血分数小于25％，心肌细胞广泛坏死（无冬眠心肌），行冠状动脉搭桥手术不仅风险高，且手术效果亦差。合并其它不能治疗的晚期疾病者也通常不适于接受冠状动脉搭桥手术（CABG）。 　　 　　 　　 【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 【8】 下一页 　　 　　返回 　　 　　第五讲 冠状动脉搭桥术 　　胡盛寿 　　 　　七、基本手术方法： 　　1、正中切口，体外循环下的冠状动脉搭桥术。此术式适合于有行冠状动脉旁路移植手术指征的绝大多数患者，可完成任何冠状动脉病变部位的旁路移植，但对那些有体外循环禁忌者如凝血功能障碍则可选择其它术式。 　　2、正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥。此术式适应证尚有急议，一般说来，除（1）冠状动脉病变弥漫，血管口径小，血管壁动脉硬化严重并有钙化，需要作内膜拨脱者；（2）搬动心脏显露待吻合的冠状动脉时，造成不可逆转的血压下降，严重的心律失常者；（3）合并需开心操作者如室壁瘤切除，二尖瓣成形等，不宜采用此种方法。其余有冠状动脉旁路移植适应证者，均可尝试在非体外循环下进行。其适应证的选择在很大程度上取决于外科医师和麻醉师对此项技术的掌握程度以及具有特殊的牵开器、固定器等条件。 　　3、小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术，目前此术式多只用于单纯前降支或右冠状动脉病变者。 　　4、搭桥材料： 　　（1）静脉：双下肢大隐静脉或双上肢的前臂静脉。 　　（2）动脉：最常用内乳动脉，另外，胃网膜右动脉、桡动脉以及腹壁下动脉亦可用作动脉旁路材料。 　　（3）人工血管代用品：临床上极少采用，通常只是在无人体自身的静脉或动脉可供选择时采用。 　　 　　 　　【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 【8】 下一页 　　 　　返回 　　 　　第五讲 冠状动脉搭桥术 　　胡盛寿 　　 　　八、结果： 　　1、手术死亡率远期及相关危险因素： 目前许多医疗中心的大组报道手术死亡率约在1％-3％。对于单纯接受冠状动脉搭桥术的患者，在术后1个月、1年、5年、10年以及15年后的生存率约为96.5％、95％、88％、75％和60％。由此可见，CABG的临床疗效是十分肯定的，一般来说手术后30％-35％病人症状完全消失，大约75％-90％病人心绞痛明显减轻，4％-6％病情恶化。 影响术后远期死亡率的危险因素较多，主要包括：再血管化不完全、未用内乳动脉搭冠状动脉前降支、术中心肌缺血时间和体外转流时间明显延长、高龄、心绞痛、糖尿病、血流动力学不稳定、术前左心功能差等。当这些因素合并存在时则可使手术及远期死亡率明显增加。 2、术后常见并发症 　　（1）低心排综合症-术前左心功能不全，术中心肌保护不满意，特别是冠状动脉搭桥术（CABG）未能达到充分再血管化的目的以及术后心肌梗塞均可引起或加重低心排综合症。 　　（2）围术期心肌梗塞-术后CPK酶明显升高并有相应的心电图变化即可确诊。多数采用保守治疗。 　　（3）室性心律失常-由于电解质紊乱、缺氧所致心律紊乱应以消除产生原因着手。如果由于室壁瘤手术后心室内仍有病理兴奋灶而致顽固性室性心动过速或室颤，则可考虑再次手术行异位兴奋区的内膜切除术。 　　（4）出血、心包填塞-尤其用乳内动脉搭桥之病例，胸骨后有广泛创面，术后渗血较多。因而再次开胸止血并解除心包填塞比较常见。 　　（5）肺部并发症及深静栓塞-术后长期卧床容易出现此类并发症。因此，冠状动脉搭桥术（CABG）术后特别强调早期活动。 其它，高血压、糖尿病、肾功能不全等应及时防治，给予相应的药物治疗。 　　3、桥通畅率 　　冠状动脉搭桥术（CABG）的搭桥材料现已明确动脉材料如内乳动脉优于静脉材料，前者术后通畅率5年为97.9％，10年为83％，而后者的5年、10年通畅率分别为74％与41％。 　　 　　 　　【1】【2】【3】【4】【5】【6】 【7】 【8】

浏览：2479

设置 修改 撤销 录入时间：2004/2/16 7:57:34