中国古代文献_中国古代文献～集部_116181号馆文选__医宗金鉴

医宗金鉴卷二\辨少阳病脉证并治全篇(三) 　　 　　<目录>卷二\辨少阳病脉证并治全篇<篇名>大柴胡汤方属性：柴胡半筋黄芩三两半夏（洗）半升芍药三两枳实（炙）四枚大黄二两生姜（切）五两大枣（擘）十二枚右八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 　　【按】 　　许叔微曰：大柴胡汤一方无大黄，一方有大黄，此方用大黄者，以大黄有荡涤蕴热之功，为伤寒中要药。王叔和云：若不用大黄，恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈若无大黄，将何以下心下之急乎？应从叔和为是。 　　【方解】 　　柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者，解其外以和其内也。去参草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也@@@太阳病，过经十余日，心中温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者，与调胃承气汤，若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者此非柴胡证。以呕，故知极吐、下也。 　　【按】 　　王肯堂曰：「温温」当是「嗢嗢」。又云：「以呕」之下，当有阙文。 　　【注】 　　太阳病过经十余日，曾经吐、下不解者：以极吐则虚其胸，邪热乘虚入胸，故心下嗢嗢欲吐，而胸中痛也。极下则虚其里，邪热乘虚入里，故大便反溏腹微满，郁郁微烦也。询知先时若果经极吐下，则为在表之邪热，悉陷胸腹，而所见者，皆是里证未和故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者，谓不因极吐、极下而有斯证，则又不可与是汤也。夫但欲呕者，少阳也；胸中痛者，太阳也；微溏者，太阳少阳合病之利也并无心中嗢嗢郁郁，腹满烦热等证，固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证，故柴胡汤亦不可与也。须从太阳、少阳合病，下利，若呕者，与黄芩加半夏生姜汤可也。 　　【集注】 　　方有执曰：胸中痛，邪在膈也。若曾极吐，则应有心下嗢嗢欲吐之状，何也？以胃口已被吐伤，邪热上抟于膈，故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦，邪在胃也。若曾极下，则应大便微溏，何也？以下则胃虚，邪虽实于胃，大便反不能结□也。故曰：先此时自极吐下者，与谓胃承气汤。言当荡其热以和其胃也，不尔，言未经极吐下也。 　　但欲呕至末，申明上文之意。 　　喻昌曰：太阳病过经十余日，心下嗢嗢，欲吐而不吐，其人胸中痛，大便反溏，腹微满郁郁微烦者，此有二辨：若曾经大吐、大下者，表邪从吐解，且已入里，可用调胃承气之法；若未经极吐、下，但欲呕不呕，胸中痛微溏者，是痛非吐所伤，溏非下所致，调胃之法不可用矣。 　　程知曰：过经者，谓病过七、八日至十三日，经气已周犹不解也。岂惟十三日，且有二十余日者矣。盖过经不解，病必皆在阳经留连；若在阴经，则又岂能若是之持久耶！久持且不能，安望其生乎？程应旄曰：大便溏则气得下泄，腹不应满，烦不应郁郁，今仍腹微满，郁郁微烦，必胃有阻留，而下后仍不快畅也。病属阳明证，反无阳明，而只有少阳，其中必有所误故直穷其所以致证之由，而后可从证上认病。 　　@@@伤寒十三日不解，胸□满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利。今反利者，知医以丸药下之，非其治也。潮热者，实也，先宜小柴胡汤以解外后以柴胡加芒硝汤主之。 　　【注】 　　凡伤寒过经不解，热邪转属胃府者多，皆当下之。今伤寒十三日不解过经，胸□满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本大柴胡证也。下之而不通利，今反利者，询知为医以丸药迅下之，非其治也。迅下则水虽去，而燥者仍存，恐医以下后之利为虚，故复指曰潮热者实也，是可再下者也。但胸□之邪未已，故先宜小柴胡汤以解少阳以外复以小柴胡汤加芒硝，以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者，因里不急且经迅下惟欲其耎坚润燥耳！是又下中兼和之意也。 　　【集注】 　　『内台方』议曰：潮热者，实也，何不用大柴胡、大小承气下之，却用芒硝何也？盖潮热虽属实，然已先用丸药，伤动藏府，若再用大黄下之，则脾气伤而成坏证矣，祗用芒硝润燥以取利也。 　　方有执曰：十三日，过经也。不解，坏证也，非其治也。以上乃原其坏，由于医之误以下至末，救误之治也。 　　<目录>卷二\辨少阳病脉证并治全篇<篇名>柴胡加芒硝汤方属性：于小柴胡汤方内，加芒硝六两，余根据前法服，不解更服。 　　@@@伤寒十三日不解过经，□语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大盒饭□，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者此为内实也，调胃承气汤主之。 　　【注】 　　此承上条互发其义，以详其治也。伤寒十三日不解，过经，□语者，以有热也，当以汤药下其热。但上条潮热之热，热在表里，当大便不□；此条□语之热，热归胃府法当大便□。若小便利者，大盒饭□，今大便不□而反下利，脉调和者，知为医以丸药下之之利，非其治也。如未经丸药下之，自下利者，则为内虚，内虚之利，脉当微弱而厥，今反和而不微厥，此为内实有热，非内虚有寒也，虽下利乃热利也。仍当下其热，故以调胃承气汤主之。 　　@@@伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。 　　【注】 　　伤寒之邪，一日太阳受之，二日阳明受之，三日少阳受之，四日太阴受之，五日少阴受之，六日厥阴受之，此传经之次第也。今伤寒三日，三阳表邪为尽，三阴当受邪其人当不能食而呕，今反能食而不呕者此为里和，三阴不受邪也。然此乃『内经』以其大概而言，究不可以日数拘也。 　　【集注】 　　成无己曰：表邪传里，里不和则不能食而呕，今反能食而不呕，是邪不传阴，但在阳也。 　　方有执曰：阳以表言，阴以里言，能食不呕，里气和而胃气回，阴不受邪可知矣。 　　汪琥曰：邪在少阳，原呕不能食，今反能食而不呕，可征里气之和，而少阳之邪自解也。里既和而少阳之邪解，则其不传三阴，断断可必，故云：三阴不受邪也。 　　@@@伤寒六、七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也。 　　【注】 　　伤寒六、七日，邪欲入里之时也。无大热，表热微也。躁烦者，里热盛也。此为阳去入阴也。阳去入阴者，谓阳邪去表入里，传于三阴也。 　　【集注】 　　成无己曰：内热为烦。谓心中郁烦也；外热为躁，谓身外热躁也。内热为有根之火故但烦不躁，乃先烦后躁者，皆可治；外热为无根之火，故但躁不烦，及先躁后烦者皆不可治。 　　方有执曰：去，往也。言表邪去而入于里，所以外无他热，而内则烦躁也。 　　@@@妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七、八日，热除而脉迟身凉，胸□下满，如结胸状，□语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。 　　【注】 　　妇人中风，发热恶寒，表病也。若经水不来，热必无由传于血室，今经水适来，得之七、八日后，脉迟热除，身凉似乎表欲解矣。若复见胸□下满，如结胸状，□语之证则知非表解入里，乃表邪之热因经水适来，乘虚而入于血室也，法当刺期门。期门为肝之穴，肝为藏血之所，今邪入血室，故刺期门，随其血分实热而泻之也。 　　【集注】 　　方有执曰：血室，为荣血停留之所，经血集会之处，即冲脉所谓血海是也。其脉起于气冲，并少阴之经，夹脐上行至胸中而散，故热入而病作，其证则如是也。期门二穴在不容两傍，各去同身寸之一寸五分，肝之募也。肝纳血，故刺期门，所以泻血分之实热也。 　　汪琥曰：邪传少阳，热入血室，故作□语等证。仲景恐人误认为阳明府实证，轻用三承气以伐胃气，故特出一刺期门法以疗之。 　　@@@妇人中风，七、八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 　　【注】 　　妇人中风七、八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，血与热抟其血必结。然虽结而无胸□满，如结胸□语等证，是为结而未实也。尚有如疟状之寒热，发作有时，乃为邪在少阳，半表半里也。故用小柴胡汤以和表里，热自解也。 　　【集注】 　　方有执曰：前经水适来者，因热入血室，血出而热遂遗也。此适断者，热乘血来而遂入之，与后血相抟，俱留而不出，故曰其血必结也。 　　程知曰：前证经水来，而胸□满结□语，是邪实于藏也，故用刺以泻之。此证因血结而寒热如疟，是邪发于经也，故用小柴胡汤和之。 　　@@@妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则□语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。 　　【注】 　　上二条，发明风邪热入血室之证；此条发明寒邪热入血室之证。妇人伤寒，发热无汗经水适来，则必热入血室。故昼则明了，知邪不在阳也；暮则□语，如见鬼状者是为邪在阴也。无犯胃气及上二焦者，通谓三焦也。盖禁人汗、吐、下三法，皆不可轻用，当俟其经行，必热随血去而愈也。 　　【集注】 　　方有执曰：必自愈者，言俟其经行血下，则邪热得以随血而俱出，犹之鼻衄红汗，故自愈也。盖警人勿妄攻，以致变乱之意。 　　林澜曰：伤寒发热者，寒已成热也。经水适来、则血室空虚，邪热乘虚入于血室。若昼日谵语，为邪客于府与阳争也。此昼日明了，暮则□语如见鬼状者。是邪不入府而入于血室与阴争也。阳盛□语宜下，此不可下者，犯胃气也。彼热入血结寒热者与小柴胡汤散邪发汗；此虽热入血室，而不留结，不可与发汗药、犯其上焦也。若热入胸□满如结胸者，可刺期门；此虽热入血室而无满结。不可刺期门，以犯其中焦也必自愈者，以经行则热随血去，血下则邪热悉除而愈矣。 　　@@@血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相抟，结于□下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下〔一云：藏府相连，其病必下□膈中痛〕，故使呕也，小柴胡汤主之。 　　【注】 　　此详申上三条，妇人中风、伤寒，经水适来过多，以致血弱气尽，腠理不密，邪热之气乘虚入于血室，邪与正相抟，结于少阳之界，故邪结于□下也。邪正相争，争于阳则热，争于阴则寒，故往来寒热也；争已必衰，衰则止，故休作有时也；少阳病已入半里，将近厥阴，故默默不欲饮食也；少阳胆与厥阴肝相为表里，故曰：藏府相连也少阳之脉，下胸中，循□表；厥阳之脉，抵少腹，循□里，故其痛必及于□下也。 　　少阳之邪，从胸而下□，因胸而病及于□，故曰：邪高痛下也。邪从胸循□入里，里气上拒，故使呕也。仲景重出此条，仍主之以小柴胡汤者，使知法不外少阳，不必另从厥阴血室中求治也。 　　【集注】 　　喻昌曰：四条皆互文见意也。一云：经水适来，一云：经水适断。一云：七、八日热除，而脉迟身凉，一云：七、八日续得寒热，发作有时。一云：胸□下满，一云：邪气因入与正气相抟，结于□下。一云：如结胸状，一云：邪高痛下。一云：□语。一云：昼日明了，暮则□语如见鬼状。一云：如疟状，一云：往来寒热休作有时。一云：刺期门，一云：用小柴胡汤。一云：毌犯胃气及上二焦。皆互文以明大意，而自为注脚也。学者试因此而细绎全书，思过半矣。「如结胸状」四字，仲景当恐形容不尽重以藏府相连，邪高痛下之语，畅发病情。盖血室者冲脉也，下居腹内，厥阴肝之所主也。而少阳之胆与肝相连，府邪在上，藏邪在下，，胃口逼处二邪之界，所以默默不欲饮食，而但喜呕耳。期门者。肝之募也，随其实而泻之，泻肝之实也，又刺期门之注脚也。小柴胡汤，治少阳之正法也。毋犯胃气及上二焦，则舍期门、小柴胡汤更无他法矣。 　　@@@呕而发热者，小柴胡汤主之（衍文，已见太阳中篇半夏泻心汤条上）。少阳病，欲解时，从寅至辰上。 　　【注】 　　寅、卯、辰、木旺之时也。经云：阳中之少阳，通于春气，故少阳之病，每乘气旺之时而解，经气之复，理固然也。 　　【集注】 　　魏荔彤曰：病在少阳，乘其正旺，如法治之，何病不已。 　　音切少去声涩音色嗢乙骨切腠音凑

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