中国古代文献_中国古代文献～集部_116181号馆文选__医宗金鉴

医宗金鉴卷一\辨太阳病脉证并治中篇(四) 　　 　　<目录>卷一\辨太阳病脉证并治中篇<篇名>栀子干姜汤方属性：栀子（擘）十四枚干姜二两右二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐者，止后服。 　　【按】 　　此方干姜当是香豉。余义详前经文下正误文内。 　　@@@伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。 　　【按】 　　此方香豉当是干姜。余义亦详前经文下正误文内。 　　【注】 　　伤寒五六日，邪气在里之时也。大下之后，若身热去，心胸和，是为欲解矣。今身热不去，邪仍在表也。心中结痛过下里寒也，故曰未欲解也。但此表热里寒之证，欲温其里，既碍表热，欲解其表，又碍里寒，故惟以栀子之寒，干姜之热，并举而涌之则解表温里两得之矣。岂尚有身热结痛而不尽除者哉！此仲景立两难治法，其妙如此余可类推矣。 　　【集注】 　　王肯堂曰：「身热不去」四字宜玩。结胸身不热，知热不在表也，今身热不去，惟宜越之而已。 　　程应旄曰：痛而云结，殊类结胸，但结胸身无大热，知热已尽归于里为实邪。此则身热不去，则所结者，因下而结，客邪仍在于表，故云未欲解也。 　　@@@凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。 　　【注】 　　若汗、吐、下后，懊□少气，呕逆烦满，心中结痛者，皆宜以栀子等汤吐之。以其邪留连于胸胃之间，或与热、与虚、与饮、与气、与寒相结而不实，则病势向上，即经所谓在上者因而越之意也。若未经汗、吐、下，而有是证，则为实邪，非栀子汤轻剂所能治矣。又当以瓜蒂散重剂主之也。若病人旧微溏者，虽有是证，但里既久虚，不可与服，若与之，即使客邪尽去，亦必正困难支，盖病势向下，涌之必生他变也。本草不言栀子为吐剂，仲景用之以为吐者，何也？栀子本非吐药，以其味苦能吐，故用之以涌其热也。 　　【按】 　　吐药不止栀子也，诸药皆可为之，惟要确审胸胃之邪，是寒、是热、是食、是水、是痰、是气，因何阻滞，使胸胃阳气不伸，遂以当用之药而吐涌之，自可愈也。如欲吐寒则以干姜桂皮之类，吐热则以栀子苦茶之类，吐食平胃食盐之类，吐水五苓生姜之类，吐痰稀涎橘皮之类，吐气流气枳朴之类。但形气弱者，药宜少，仍当佐以补中益气等升药为妥；形气壮者药宜多，更佐以瓜蒂、藜芦等猛药更效。凡煎吐药汤及调散或用酸米汤，或用白汤，或用稀米粥，须备十余钟，令病者顿服一钟，即用指探吐药出，再服一钟，亦随用指探吐药出，再服再吐，以顺溜快吐为度，则头额身上自有微汗，所有病证轻减，即为中病，不必尽服余药。若过吐之，即使病尽除，恐损胸中阳气也，近世之医，以吐为古法不可用，久矣。皆因仲景之道不彰，其法失传，无怪乎其不敢用也。夫不知其妙，而不敢用，犹之可也，若竟委之曰古法不可用，则不可也。盖邪之在上者，非吐不愈。若如俗工所云，使病者畏不敢服，因循生变，致轻者重，重者死，夫谁之咎与抑、知汗、吐、下三法，用之诚当，其证无不立时取效，后之业医者，又安可只言汗下两法，而置吐法于不用，致使古法沦亡也耶！【集注】 　　程知曰：此言服栀子亦有禁忌也。病人旧微溏，里虚也，又服苦寒，则不能上涌，而反下泄，故禁之。 　　张志聪曰：此言栀子而不言豉者，申明栀子之苦，能下泄，故病人旧微溏，不可与服之也。 　　@@@太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八、九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已，微除，其人发烦目瞑；剧者，必□，□乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。 　　【按】 　　张兼善曰：「麻黄汤主之」五字，不当在阳气重之下，岂有□乃解之后，而用麻黄汤之理乎？其说甚是。况服药已之上，并无所服何药之文，宣将此五字移于其上始合。 　　【注】 　　太阳病，脉浮紧，无汗发热身疼痛，八九日不解，谓伤寒表证仍在，当以麻黄汤发其汗也。服药已，微除者，谓已发汗，邪虽微除，犹未尽除也，仍当汗之，若因循失汗则阳邪久郁荣中，不得宣泄，致热并于阳而发烦，热郁于阴而目瞑。剧者，谓热极也。热极于荣，势必逼脉中之血妄行为□，□则热随血去而解矣。所以然者，阳气重故也。 　　【集注】 　　程知曰：脉见浮紧，表证仍在，虽八九日，仍当以麻黄汗解，服汤已其病微除，至于烦瞑剧□，乃热郁于荣，阳气重盛，表散之药，与之相搏而然。然至于逼血上□，则热随血解矣。此言发汗当主以麻黄汤，非□解之后，仍用麻黄汤也。 　　张璐曰：服药已微除，复发烦者，余邪未尽也。目瞑烦剧者，热盛于轻也，故迫血妄行而为□，□则余热随血而解也。以汗后复□，故为阳气重也。或言汗后复□，而热邪仍未尽，重以麻黄汤散其未尽之邪，非也。若果邪热不尽，则「□乃解」三字从何着落？@@@太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自□者愈。 　　【注】 　　太阳病脉浮紧，发热无汗，此伤寒脉证也，当发其汗。若当汗不汗，则为失汗，失汗则寒闭于卫，热郁于荣，初若不从卫分汗出而解，久则必从荣分□血而愈也。故太阳病凡从外解者，惟汗与□二者而已。今既失汗于荣，则荣中血热妄行，自□，热随□解，必自愈矣。 　　【集注】 　　方有执曰：此承上条复以其证之较轻者言，以见亦有不治而自愈者，所以晓人勿妄治以致误之意。太阳病脉浮紧，发热身无汗，与上条同，而无疼痛，则比之上条较轻可知矣。所以不待攻治，得□自愈也。汗本血之液，北人谓□为红汗，即此说耳。 　　程知曰：言得□虽无汗，必自愈也。人之伤于寒而为热者，得□发越故愈。 　　张璐曰：□血成流，则邪热随血而散，夺血则无汗也。设不自□，当以麻黄汤发之发之而邪解，则不□矣。发之而余邪未尽，必仍□而解。 　　@@@伤寒脉浮紧，不发汗，因致□者，麻黄汤主之。 　　【注】 　　此承上条以出其治也。伤寒脉浮紧，法当发汗，若不发汗，是失汗也。失汗则热郁于荣，因而致□者，宜麻黄汤主之。若能于未□之先，早用麻黄汤汗之，汗出则解，必不致□，其或如上条之自□而解，亦无须乎药也。 　　【按】 　　凡伤寒初起，但不甚恶寒，便知夹热后多得□。其热多寒少者，则热随□去，继而汗出，表与热均解也。其热少寒多者，纵热随□去，继必不汗出，表仍不解。诚能用青龙、麻黄汤于未□之先发之，则汗□两解矣。若已经□后而汗不出，表不解，即用麻桂之药，以和荣卫，亦须少兼芩、连、犀、地清阴凉血之品佐之，以护及阴血可也。 　　然大□之后，麻黄、青龙不可轻用，若用之不当，则犯□家不可汗之戒矣。 　　【集注】 　　『活人书』云：□后脉浮者，宜麻黄汤，□后脉微者、不可行麻黄汤，宜黄芩芍药汤盖□后脉浮，表未解也；脉微，表已解也，于此见仲景用麻黄汤于□后之大旨。 　　方有执曰：伤寒脉浮紧者，寒多风少之谓也。上二条皆风多寒少，前条以服药已微除汗发不透而致□，上条以较轻得自□，此以寒多不发汗而致□，三条之所以辨差分也。盖寒多，则于法当发汗，而不发汗，热郁血乱，所以□也。□则阳邪之风散，麻黄汤者，发其尚未散之寒也。 　　程知曰：此言寒邪不发之□，仍宜温散也。不发汗而致□，是入荣之寒，不得泄越而然也。寒不尽则□不止，故仍用麻黄，不必待其□也。此与上条有寒热之别。 　　程应旄曰：大抵伤寒见□者，由其荣分素热，一被寒闭，荣不受遏，从而上升矣。 　　@@@伤寒不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也当须发汗，若头痛者，必□，宜桂枝汤。 　　【按】 　　若头痛之「若」字，当是「苦」字，苦头痛，方为必□之证，若是「若」字，则凡头痛皆能致□矣。 　　【注】 　　伤寒不大便六、七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲下则有头痛发热之表，欲汗则有不大便之里，值此两难之时，惟当以小便辨之。其小便浑赤，是热已在里，即有头痛发热之表，亦属里热，与承气汤下之可也；若小便清白是热尚在表也，即有不大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里若苦头痛者，是热剧于荣，故必作□，□则荣热解矣。方其未□之时，无汗宜麻黄汤，有汗宜桂枝汤汗之，则不□而解矣。 　　【集注】 　　汪琥曰：头痛不已者，为风寒之邪上壅，热甚于经，势必致□，须乘其未□之时，酌用麻黄汤或桂枝汤以汗解之，而验小便，实为仲景妙法。 　　魏荔彤曰：此条之□，乃意料之辞，非已见之证也。 　　@@@太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。【注】 　　太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其人必如狂。如狂者、瘀热内结，心为所扰，有似于狂也。当此之时，血若自下，下者自愈，若不自下，或下而未尽，则热与瘀血，下蓄膀胱，必少腹急结也。设外证不解者，尚未可攻当先以麻黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承气汤；即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。 　　【按】 　　太阳病不解，不传阳明，邪热随经入里，谓之犯本，犯本者，谓犯膀胱之府也。膀胱府之卫为气分，膀胱府之荣为血分，热入而犯气分，气化不行，热与水结者，谓之犯卫分之里，五苓散证也；热入而犯血分，血蓄不行，热与血结者，谓之犯荣分之里桃核承气汤证也。二者虽皆为犯本之证，二方虽皆治犯本之药，而一从前利，一从后攻，水与血，主治各不同也。 　　【集注】 　　喻昌曰：桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。 　　程知曰：太阳病不解，随经入府，故热结膀胱。其人如狂者，瘀热内结，心不安宁有似于狂也，若血自下，下则热随瘀解矣。然必外证已解，乃可直攻少腹急结之邪于谓胃承气中加桃核者，欲其直达血所也；加桂枝以通血脉，兼以解太阳随经之邪耳！汪琥曰：膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，在卫则尿不利，在荣则血不流，故作急结之形，为下焦畜血之证谛也。所以用桃核承气汤，乃攻下焦畜血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。 　　<目录>卷一\辨太阳病脉证并治中篇<篇名>桃核承气汤方属性：桃核（去皮、尖）五十个桂枝三两大黄四两芒硝二两甘草（炙）二两右五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合日三服，当微利。 　　@@@太阳病六、七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当□满，而小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经瘀热在里故也。宜下之以抵当汤。 　　【注】 　　太阳病六、七日，表证仍在者，脉当浮大。若脉微而沉，则是外有太阳之表而内见少阴之脉，乃麻黄附子细辛汤证也。或邪入里，则为结胸、藏结之证。今既无太阳、少阴兼病之证，而又不作结胸、藏结之病，但其人发狂，是知太阳随经瘀热，不结于上焦之卫分，而结于下焦之荣分也。故少腹当□满，而小便自利者，而血蓄于下焦也。 　　下血乃愈者，言不自下者，须当下之，非抵当汤不足以逐血下瘀，乃至当不易之法也【集注】 　　喻昌曰：蓄血而至于发狂，则热势攻心，桃核承气不足以动其血，桂枝不足以散其邪非用单刀直入之将，必不能斩关取胜也，故名其汤为抵当。抵者至也，乃至当不易之良法也。 　　张璐曰：邪结于胸，则用陷胸以涤饮；邪结少腹，则用抵当以逐血。 　　程知曰：脉微而沉，邪结于里也。表证仍在，而反不结胸，太阳随经之邪，不结上焦而结下焦。小便自利，血病而气不病也。 　　程应旄曰：热结于气分，则为溺涩，热结于血分，则为蓄血，血既蓄而不行，自非大下其血不愈。 　　<目录>卷一\辨太阳病脉证并治中篇<篇名>抵当汤方属性：水蛭（熬）三十个□虫（熬，去头、足）三十个大黄（去皮，破六片）三两桃核（去皮、尖）二十个右四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下者更服。 　　@@@太阳病，身黄，脉沉结，少腹□满，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者血证谛，属抵当汤。 　　【注】 　　此承上条详其脉证，互发其义也。太阳病，无论中风、伤寒，但身黄脉大，腹满小便不利兼头汗出者，乃湿热之黄，非瘀血也。今身黄，脉沉结，少腹□，小便自利，其人如狂者，则是血证，非湿热也，故宜抵当汤以攻其血。 　　【集注】 　　方有执曰：谛，审也。言如此为血证审实，无复可疑，必须抵当汤，勉人勿二之意。 　　程知曰：身黄，脉沉结，少腹□，三者皆下焦畜血之证。然尚与胃热发黄证相近，故当以小便辨之。其少腹满而小便不利者，则为无形之气病，属茵陈证也；其少腹□而小便自利者，则为有形之血证，属抵当无可疑矣。 　　汪琥曰：按本文云：小便不利者之下，仲景不言治法。成注云：可与茵陈汤。『补亡论』云：与五苓散。后条辨云：属茵陈五苓散。此三方可选而用之。 　　@@@伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，宜抵当丸。 　　【注】 　　此承上条而言证之轻者，以互发其义酌而其治也。伤寒荣病，有热不已，伏于荣中其血不随经妄行致□，则必随经下蓄膀胱，少腹者膀胱之室也，故少腹满。若小便不利，则为病在卫分，有停水也；今小便反利，则为病在荣分，有瘀血也，法当下之宜以抵当汤。小其制为丸，缓缓下之，不可过用抵当汤也。 　　【集注】 　　方有执曰：上条之方，变汤而为丸。名虽丸也，而犹煮汤焉。汤者荡也，丸者缓也丸者缓也，变汤为丸，而犹不离乎汤，盖取欲缓不缓，不荡而荡之意也。 　　程应旄曰：夫满因热入气分，而蓄及津液者，应小便不利，今反利者，则知其所蓄非津液也，乃血也。血因热而满结，故用抵当汤，变易为丸，煮而连滓服之，使之直达血所，以下旧热，荡尽新瘀，乃除根耳！<目录>卷一\辨太阳病脉证并治中篇<篇名>抵当丸方属性：水蛭（熬）二十个□虫（熬，去翅、足）二十个桃核（去皮、尖）二十五个大黄三两右四味，捣筛为四丸，以水一升，煮一丸，取七合，服之。晬时当下血，若不下者更服。 　　【集解】 　　柯琴曰：膀胱为府，血本无所容蓄者也。少腹者，膀胱之室也。热结□满，当小便不利，而反利者，是病不在膀胱之内，而在少腹之内也。其随经之荣血，因瘀热结于少腹之里，而非膀胱之里也。所以小便虽利，而□满急结如故，是蓄血瘀于少腹也。热淫于内，神魂不安，故发狂；血瘀不行，则荣不运，故脉微而沉；荣不运则气不宣故脉沉而结也。荣气不周于身，则身黄。消谷善饥者，胃火炽盛也；大便反易者，血之濡也；色黑者，蓄血之化也；善忘者，血不荣智不明也，此皆瘀血之征，非至峻之剂，不足以抵其巢穴，而当此重任，故立抵当汤。蛭虫之善饮血者，而利于水，□虫之善吮血者，而猛于陆，并取水陆之善取血者以攻之，同气相求；更佐以桃核之苦温推陈致新，大黄之苦寒，荡涤邪热，故名抵当也。若热虽盛而未狂，少腹满而未□则宜小其制为丸，以缓治之。若外证已解，少腹急结，其人如狂者，是又为转属阳明之证，用调胃承气加桃核、桂枝之行血者于其中，以微利之，使胃和则愈矣。此桃核承气所以为治之缓也。 　　@@@伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。 　　【注】 　　伤寒大下后，复发汗，先下后汗，治失其序矣。邪热陷入，心下痞结，法当攻里。若恶寒者，为表未尽也，表既未尽，则不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤者，以其为已汗已下之表也。攻痞以大黄黄连泻心汤者，以其为表解里热之痞也【集注】 　　『活人书』云：大抵结胸、痞皆应下，然表未解者，不可攻也。 　　方有执曰：表非初病之表，乃下后复汗，疏缓其表之表也。解犹救也，如解渴、解急之类是也。解表与发表不同，伤初病之表当发，故用麻黄汤；此以汗后之表当解，故曰宜桂枝汤。 　　张璐曰：大下之后复发汗，先里后表，颠倒差误。究竟已陷之邪痞结心下，证兼恶寒表邪不为汗衰，即不可更攻其痞，当先行解肌之法以治外，外解已后，乃用大黄黄连攻其邪热凝聚之痞，方为合法。 　　<目录>卷一\辨太阳病脉证并治中篇<篇名>大黄黄连泻心汤方属性：大黄二两黄连一两右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。【方解】 　　痞□虚邪，而用大黄、黄连，能不起后人之疑耶？然仲景使人疑处，正是使人解处。 　　盖因后人未能细玩，不得其法，竟煎而服之，大悖其旨矣。观其以滚沸如麻之汤，渍大黄、黄连，须臾绞去滓，仅得其无形之气，不重其有形之味，是取其气味俱薄，不大泻下。虽曰攻痞，而用攻之妙，不可思议也。 　　@@@脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。 　　【注】 　　伤寒脉浮紧，不汗而下之，浮紧之脉，变为沉紧，是为寒邪内陷作痞之诊也。按之自濡者，谓不□不痛，但气痞不快耳。此甘草泻心汤证也。 　　【集注】 　　程应旄曰：误下成痞，既误在证，尤误在脉，则救之之法，仍当兼凭夫脉与证而定治矣。紧反入里，则浮紧变为沉紧，表邪陷入而不散，徙怫郁于心下，故作痞。 　　@@@心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 　　【按】 　　濡字上当有「不」字。若按之濡，乃虚痞也，补之不暇，岂有用大黄泻之之理乎？【注】 　　此承上条以互明之也。按之自濡者，但气痞耳！若心下痞，按之不濡，此为可攻之热痞也。然其脉，关上不沉紧而浮，则是所结之热亦浅，未可峻攻也，故以大黄黄连泻心汤主之。 　　@@@心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。 　　【注】 　　心下□痛，结胸也。□而不痛，心下痞也。心下痞而复恶寒汗出者，非表不解，乃表阳虚也。故以大黄、黄连、黄芩泻痞之热，附子温表之阳，合外寒内热而兼治之，其妙尤在以麻沸汤渍三黄，须臾绞去滓，内附子别煮汁。义在泻痞之意轻，扶阳之意重也。 　　【集注】 　　方有执曰：痞本阴邪内伏而虚热上凝，复恶寒汗出，则表虚而阳不为护卫可知矣。泻心汤固所以为清热倾痞之用，加附子者，盖欲敛其汗，而固其阳也。黄芩因附子而更加表里两解具见矣。 　　李中梓曰：以三黄之苦寒，清中济阴，以附子之辛热，温经固阳。寒热互用，攻补并施而不悖，此仲景之妙用入神也。 　　程应旄曰：此条宜与伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤合看。彼条用桂枝者，缘发汗汗未出，而初时之恶寒不罢，故属表未和；此条加附子者，缘汗已出，恶寒已罢，而复恶寒汗出，故属之表阳虚，须于异同处细细参看。

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